Les anémies hémolytiques auto-immunes sont caractérisées par une hémolyse, un caractère régénératif (dans 90 % des cas) et un test direct à l’antiglobuline (TDA) positif dans 95 % des cas. On en distingue deux formes principales : celles à anticorps chauds (TDA positif en IgG) et celles à anticorps froids (TDA négatif en IgG mais positif en C3d), qui diffèrent par leurs causes sous-jacentes et par leur traitement.
Les hématies sont produites dans la moelle osseuse à partir des cellules souches myéloïdes différenciées en érythroblastes. L’érythropoïèse aboutit à la synthèse des réticulocytes (jeunes globules rouges). Le volume moyen des réticulocytes est de 112 fL* chez le sujet sain (133 fL en cas d’anémie hémolytique auto-immune [AHAI]), contre 90 fL pour les hématies, expliquant l’augmentation du volume globulaire moyen observée dans la plupart des anémies régénératives.1 Les globules rouges ont une durée de vie moyenne de 120 jours avant d’être détruits dans la pulpe rouge de la rate.
L’hémolyse se définit par une diminution de cette durée de vie, liée à la destruction des hématies qui entraîne une libération plasmatique des dérivés de l’hémoglobine. Cette hémolyse est due le plus souvent à une destruction accrue des globules rouges dans le secteur intravasculaire (hémolyse intravasculaire) et/ou dans le foie ou la rate (hémolyse intratissulaire). Dans de rares cas, un tableau biologique mimant celui d’une anémie d’allure hémolytique peut s’observer en cas d’avortement des progéniteurs érythroïdes dans la moelle osseuse (hémolyse intra-médullaire).
L’hémolyse intravasculaire provoque une hémoglobinémie et une hémoglobinurie, entraînant une coloration brune des urines (urines « rouge porto »). Elle se voit notamment au cours du paludisme, de l’hémoglobinurie paroxystique nocturne, des hémolyses mécaniques, du déficit en G6PD et à un degré moindre au cours de la maladie des agglutinines froides.
L’hémolyse intratissulaire peut être la conséquence d’une perte de la déformabilité du globule rouge entraînant sa destruction par la pulpe rouge de la rate (anomalies de l’hémoglobine, anomalie de membrane) ou de la présence d’auto-anticorps à la surface du globule rouge (AHAI à anticorps chauds).
L’hémolyse intramédullaire se caractérise par des taux souvent très élevés de lacticodéhydrogénase (LDH), la présence possible de schizocytes (tableau de « pseudomicro-angiopathie thrombotique ») mais, en revanche, par un taux de réticulocytes normal qui tranche avec la macrocytose. Elle s’observe dans des carences profondes en vitamine B12 et plus rarement en vitamine B9.
L’hémolyse peut avoir plusieurs conséquences :
– une anémie (si la production médullaire ne compense pas la destruction accrue des hématies) ;
– une splénomégalie ;
– un risque accru de thrombose ;2, 3
– une carence en acide folique (nécessitant une supplémentation systématique).

Quelle démarche diagnostique ?

Devant une anémie, le diagnostic d’anémie hémolytique auto-immune se déroule en plusieurs étapes.

Analyse du Volume Globulaire Moyen

Le volume globulaire moyen (VGM) est augmenté dans la majorité des anémies hémolytiques auto-immunes, du fait de la réticulocytose.

Recherche du caractère régénératif de l’anémie

Une anémie régénérative (réticulocytes > 150 000/mm3) oriente vers une hémolyse, une hémorragie aiguë récente (extériorisée ou non) en voie de « réparation », ou la correction d’une cause d’anémie arégénérative (supplémentation martiale ou en vitamine B9 ou B12, disparition d’un syndrome inflammatoire, sortie d’aplasie post-chimiothérapie…). On note cependant que 10 à 20 % des anémies hémolytiques auto-immunes sont arégénératives (lorsque l’auto-anticorps cible aussi les réticulocytes ou encore en cas de carence en folates surajoutée, et également au tout début du processus d’hémolyse avant la mise en route de la compensation médullaire).

Recherche du caractère hémolytique de l’anémie

Le diagnostic d’hémolyse repose sur un faisceau d’arguments, LDH augmentée, haptoglobine abaissée, bilirubine libre augmentée, mais aucun de ces trois paramètres n’est spécifique d’une hémolyse. L’élévation de la bilirubine libre semble la plus spécifique (si l’on exclut la maladie de Gilbert), mais sa sensibilité ne dépasse pas 87 %.4 En l’absence de syndrome inflammatoire associé, la baisse du taux d’haptoglobine reste le marqueur le plus sensible d’hémolyse.

Quelle cause ?

Une fois l’hémolyse retenue, de nombreuses causes congénitales ou acquises sont à envisager (fig. 1). Les tests de première intention sont le frottis sanguin et le test direct à l’antiglobuline (TDA) [anciennement test de Coombs direct].
Le frottis sanguin peut montrer des anomalies morphologiques des hématies (anomalies de membrane, anomalie de l’hémoglobine, schizo­cytose dans les anémies mécani­ques) ou la présence de microbes intra-érythrocytaire (paludisme, babésiose). La présence de sphérocytes n’est pas spécifique de la microsphérocytose, elle est classique dans l’anémie hémolytique auto-immune à anticorps chauds, où elle s’observe dans environ 40 % des cas.
Un TDA positif de type Ig et/ou complément (v. infra) permet de confirmer, en l’absence d’autre cause manifeste d’hémolyse, le mécanisme immunologique de l’anémie. Lors­que le patient n’a pas été exposé préalablement à des transfusions, la présence d’IgG et ou de C3 à la surface des hématies attesté par le TDA permet de conclure à un mécanisme auto-immun.
Un TDA négatif ne permet cependant pas d’éliminer une anémie hémolytique auto-immune, 5 % des anémies hémolytiques auto-immunes se présentant avec un...

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