Grâce à leur plus grande maniabilité et à un moindre risque hémorragique, les anticoagulants oraux d’action directe sont en train de remplacer les AVK dans la majorité des indications. La surveillance clinique des patients traités doit rester rigoureuse.
Les anticoagulants sont essentiels dans la prise en charge des pathologies cardiovasculaires thrombotiques, avec un rapport bénéfice-risque étroit et un risque hémorragique significatif.1
Selon l’Agence de sécurité du médicament et des produits de santé, 1,49 million de patients étaient sous anticoagulants oraux en France en 2013.
Les antagonistes de la vitamine K ou AVK (warfarine, Coumadine ; acénocoumarol, Sintrom ; fluindione, Préviscan) sont la première cause d’hospitalisation d’origine iatrogène en France ; on dénombre 5 000 à 6 000 accidents hémorragiques mortels par an. Nécessité d’une surveillance biologique, nombreuses interactions médicamenteuses et alimentaires, ajustements en cas de modification des coprescriptions, indice thérapeutique étroit, leur utilisation n’est pas simple. Leur effet procoagulant se manifeste dans les premières heures et ils ne sont antithrombotiques qu’après 3 à 6 jours. En revanche, on dispose d’un anti­dote (la vitamine K). Mais son efficacité est discutable en cas d’urgence vitale compte tenu de l’effet retardé (6 à 12 heures) et de l’action prolongée pouvant gêner la reprise des AVK.
Depuis 2018, l’Ansm préconise de privilégier la warfarine par rapport au fluindione (Préviscan) en raison d’effets secondaires notamment immuno-allergiques, et d’abandonner l’acénocoumarol (Sintrom), compte tenu de sa demi-vie plus courte, y compris chez les patients stables.
Les héparines non fractionnées (HNF) et les héparines de bas poids moléculaire (HBPM) sont les anticoagulants indirects les plus anciens. Les HNF ont une activité anti-Xa et anti-IIa équivalente, tandis que les HBPM ont un effet anti-Xa prédominant. Disponibles uniquement sous forme injectable, ces médicaments requièrent une adaptation posologique individuelle. Par ailleurs, ils sont d’origine animale et font courir un risque de thrombopénie induite et d’ostéoporose.
Le fondaparinux (Arixtra), inhibiteur sélectif synthétique de l’activité anti-Xa, a été développé plus récemment. Ses avantages : dose fixe et pas de thrombopénie induite.
Les anticoagulants oraux d’action directe (AOD), disponibles depuis 2008 en France, sont une alternative à la fois aux anticoagulants rapides injectables et aux AVK.

Mécanisme d’action, contre-indications

Les AOD sont des anticoagulants spécifiques et agissant de manière réversible. Il en existe deux familles (fig. 1) : les gatrans, inhibiteurs sélectifs de la thrombine (un seul représentant : le dabigatran étexilate [Pradaxa]) ; les xabans, bloqueurs du facteur Xa (rivaroxaban, Xarelto ; apixaban, Eliquis ; édoxaban, Lixiana, non commercialisé en France). Ils sont administrés per os à une posologie fixe pour une même indication. Leur indice thérapeutique est large : la surveillance par des tests d’hémostase n’est pas nécessaire. Ils sont d’origine synthétique et n’induisent pas de thrombopénie. Enfin, des antidotes à effet rapide sont disponibles pour certains d’entre eux.
Le pic d’action survient entre 1 et 3 heures après ingestion, offrant une efficacité rapide, la demi-vie est courte, comprise entre 9 et 17 heures suivant les molécules. L’élimination est rénale (80 % pour le dabigatran et 25 % pour l’apixaban) et hépatique. L’insuffisance rénale expose à un risque de surdosage, et les AOD sont contre-indiqués si la clairance de la créatinine calculée selon la formule de Cockcroft est inférieure à 30 mL/min. Ils le sont également en cas de cirrhose Child B ou C (cirrhose décompensée).
En raison de leur faible poids moléculaire, ils traversent la barrière placentaire. Aucun effet fœtotoxique n’a été notifié, mais on a peu d’informations sur leur tératogénicité éventuelle. Ils ne doivent donc pas être prescrits chez la femme enceinte ou allaitante. Si une grossesse est débutée sous AOD, un relais par HBPM est instauré.
Les interactions médicamenteuses sont en rapport avec leur métabolisme (tableau 1) : via la glyco­protéine P pour les 2 classes et le CYP3A4 pour les xabans. Pas d’interaction avec l’alimentation. L’absorption du dabigatran dépend du pH gastrique, elle est notamment diminuée en cas de prise d’inhibiteurs de la pompe à protons.1

Prévention primaire en chirurgie

De même que les HBPM ou le fondaparinux, les AOD peuvent être utilisés en première intention après chirurgie programmée du genou ou de la hanche en prévention de la maladie veineuse thrombo- embolique.
La durée de l’anticoagulation est respectivement (tableau 2) :
– après prothèse du...

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