Les gliomes malins sont des cancers rares du système nerveux central, touchanttoutes les tranches d’âge et représentant un véritable défi thérapeutique. Leur prise en charge repose traditionnellement sur la chirurgie, la radiothérapie et la chimiothérapie à base d’agents alkylants. Leur pronostic demeure sombre, notamment pour les glioblastomes, dont la survie à cinq ans est inférieure à 5 %. Parmi les difficultés spécifiques figurent la complexité diagnostique liée à leur localisation, la barrière hémato-encéphalique et la résistance aux traitements, y compris l’immunothérapie. Des avancées majeures en biologie moléculaire ont transformé la compréhension et la classification de ces tumeurs. Trois entités principales sont ainsi distinguées : les oligodendrogliomes (mutation IDH1/2 – isocitrate-déshydrogénase – avec une codélétion 1p/19q), les astrocytomes (mutation IDH1/2) et les glioblastomes (IDH1/2 non mutés). L’intégration de données multiomiques a permis une meilleure stratification pronostique. Ainsi, le diagnostic histologique ne permettait pas de distinguer le pronostic de nombreuses tumeurs en dehors des glioblastomes, dont le taux de survie reste très faible. Depuis la classification de l’Organisation mondiale de la santé de 2016, les critères moléculaires sont devenus essentiels au pronostic. Les mutations IDH sont particulièrement déterminantes car elles prédisent une meilleure réponse à la chirurgie, à la radiothérapie et à la chimiothérapie. Les mutations IDH1/2 entraînent la sécrétion en excès d’un « oncométabolite » : le D- 2 -hydroxyglutarateà l’origine d’une altération du métabolisme cellulaire et de l’oncogenèse. De nouvelles thérapies ciblées, comme le vorasidénib, un inhibiteur des formes mutées des enzymes IDH1 et IDH2, a montré un bénéfice en survie sans progression et une bonne tolérance dans l’essai INDIGO. L’intégration du profil méthylomique permet, en outre, d’identifier de nouveaux sous-types rares et d’adapter les traitements comme pour les tumeurs avec fusion KANK1 -NTRK sensibles à l’entrectinib.
La résistance aux traitements, notamment après témozolomide, est un enjeu crucial. Des profils d’hypermutation peuvent apparaître, ouvrant la voie à des thérapies par inhibiteurs de points de contrôle immunitaires comme le pembrolizumab avec parfois des réponses spectaculaires. Des stratégies personnalisées dans le cadre de la médecine de précision sont en plein essor, comme les thérapies ciblées anti-IDH1/2 pour les astrocytomes et les oligodendrogliomes, anti-BRAF pour des formes rares de gliomes et enfin des thérapies ciblées anti-NTRK et FGPR…
Mehdi Touat, neuro-oncologie, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, AP-HP, Paris, France
6 mai 2025