Artériopathie oblitérante des membres inférieurs : ce qui change pour le MG en 2026

Longtemps considérée comme une affection essentiellement responsable de douleurs à la marche, l’artériopathie athéromateuse des membres inférieurs ou artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI) est désormais reconnue comme une affection fréquente, associée à une morbidité importante et à une mortalité cardiovasculaire (CV) élevée. Sa fréquence et l’efficacité des mesures de prévention justifient une implication forte du médecin généraliste dans son dépistage et sa prise en charge^1,2.

Le diagnostic d’AOMI identifie une population à haut risque CV : la mortalité CV à cinq ans est estimée à 9 % chez les patients asymptomatiques et 13 % en cas de symptômes. L’ischémie chronique menaçant le membre (ischémie critique) est la forme la plus sévère de la maladie. Elle est associée à un risque de décès multiplié par 2,6 et un risque d’événement indésirable sur le membre, dont l’amputation, multiplié par 3³. L’AOMI reste pourtant largement sous-diagnostiquée et insuffisamment traitée^4,5.

Un diagnostic précoce est essentiel pour améliorer le pronostic⁶. Les recommandations récentes européennes (ESC 2024⁷) et américaines (ACC/AHA 2024⁸) renforcent le rôle du médecin généraliste dans le dépistage, la prévention CV et l’identification précoce des patients nécessitant un avis spécialisé en médecine vasculaire.

L’AOMI partage les mêmes déterminants que les autres maladies artérioscléreuses : âge, dyslipidémie, diabète, tabagisme, HTA, insuffisance rénale chronique⁹. Par exemple, le diabète et l’exposition au tabac multiplient chacun par 2 à 4 le risque d’AOMI ; quant à l’HTA, elle multiplie à elle seule le risque par 2,6¹⁰.

L’AOMI n’est pas exclusivement masculine ; sa prévalence est également importante chez les femmes, pour lesquelles le diagnostic est souvent plus tardif¹¹.

L’encadré montre chez quels sujets rechercher une AOMI.

L’AOMI se présente sous deux formes principales :

• asymptomatique, la plus fréquente (60 % des sujets)^11,12. L’absence de plainte ne signifie pas toujours l’absence de limitation fonctionnelle : certains patients ralentissent spontanément leur marche ou réduisent leurs déplacements pour éviter l’apparition des symptômes^12,13.

• symptomatique, les patients présentent soit :

  • une ischémie d’effort (ou claudication intermittente), qui se manifeste classiquement comme une douleur musculaire reproductible à la marche, disparaissant rapidement à l’arrêt. Des présentations atypiques sont possibles : fatigue, lourdeur, diminution de la vitesse ou de la distance de marche^14,15 ;

  • une ischémie chronique menaçant le membre (ou ischémie critique) : douleur de repos persistante ou troubles trophiques (ulcérations, nécrose des extrémités) évoluant depuis plus de deux semaines. C’est la forme la plus sévère d’AOMI, associée à un risque de mortalité et d’amputation particulièrement élevé. La confirmation du caractère ischémique des symptômes repose sur des mesures hémodynamiques (pression systolique à la cheville < 50 mmHg ; pression systolique à l’orteil < 30 mmHg ; pression transcutanée en oxygène (TcPO₂) < 30 mmHg)^16,17.

La classification de l’AOMI de Leriche et Fontaine n’est plus considérée comme adaptée, car elle suggère une progression linéaire de la maladie. Or, un patient peut passer d’une AOMI asymptomatique à une ischémie critique sans phase préalable de claudication.

À l’examen, on recherche des signes évocateurs d’AOMI mais aussi d’athérosclérose dans d’autres territoires. L’interrogatoire précise l’existence de douleurs à la marche, leur caractère reproductible, leur localisation, la distance de marche, ainsi que la présence éventuelle de douleurs de repos.

L’inspection des membres inférieurs recherche des troubles trophiques, une ulcération, une nécrose, des fissurations interdigitales ou une anomalie de coloration cutanée. La palpation des pouls fémoraux, poplités, tibiaux postérieurs et pédieux fait partie de l’examen, mais la présence de pouls n’exclut pas une AOMI.

La PA doit être mesurée aux deux bras et l’examen complété par la recherche de signes de maladie artérioscléreuse dans d’autres territoires, notamment coronaires ou cérébrovasculaires^18,19. Une anisotension > 15 mmHg est associée à une augmentation de 50 % du risque CV²⁰.

L’indice de pression systolique (IPS) demeure l’examen non invasif de première intention pour dépister l’AOMI²¹ (cf. la figure pour sa réalisation, et le tableau pour son interprétation). Il correspond au rapport entre la pression systolique mesurée à la cheville étudiée et la pression systolique brachiale la plus élevée entre les deux membres supérieurs. Il est mesuré à l’aide d’un Doppler continu et d’un tensiomètre manuel²².

En cas de diabète ou d’insuffisance rénale sévère, la media des artères des jambes peut être calcifiée, rendant les artères incompressibles. L’IPS peut être ainsi faussement rassurant ; la mesure de la pression à l’orteil est alors conseillée²³.

En cas de symptômes évocateurs à l’effort avec un IPS de repos normal, un IPS ou des TcPO₂ après effort standardisé sur tapis de marche peuvent être réalisés²⁴.

L’écho-Doppler artériel des membres inférieurs est l’examen d’imagerie de 1^re intention. Il permet de localiser les lésions, d’en apprécier l’étendue et la sévérité, tout en évaluant leur retentissement hémodynamique^25,26. Ses performances diagnostiques sont excellentes²⁷.

Les techniques d’imagerie en coupe (angioTDM, angioIRM) ne sont pas systématiques pour confirmer le diagnostic. Elles sont indiquées lorsqu’une revascularisation est envisagée, afin de définir la stratégie la plus adaptée.

Le traitement de l’AOMI poursuit trois objectifs : réduire le risque CV, préserver le membre et améliorer la qualité de vie du patient²⁸.

L’entraînement superviséà la marche est considéré comme un véritable traitement de première ligne et non un simple conseil hygiénodiététique. Les programmes recommandés comportent trois séances hebdomadaires de 30 à 60 minutes pendant au moins douze semaines, associant marche jusqu’à l’apparition d’une douleur modérée, récupération puis reprise de l’effort²⁸. L’observance de l’entraînement est associée à une amélioration de la capacité de marche (distance sans douleur et distance maximale), de la qualité de vie, des capacités fonctionnelles et cardiorespiratoires^29,30.

Lorsque l’accès à un programme supervisé en centre de rééducation spécialisé est impossible, un programme structuré d’exercice à domicile est une alternative préférable aux simples conseils de marche, à condition d’être encadré et régulièrement réévalué. Pour être efficace, la marche doit être à forte intensité pour provoquer les symptômes ischémiques^31,32.

Le sevrage tabagique est essentiel pour réduire le risque de mortalité. Les fumeurs doivent bénéficier d’un accompagnement structuré pouvant inclure les substituts nicotiniques, la varénicline et le bupropion, seuls ou en association^33,34.

Les données récentes suggèrent que l’utilisation des cigarettes électroniques favorise l’arrêt du tabac avec une efficacité au moins égale à celle des substituts nicotiniques³⁵. Néanmoins, leur utilisation n’est pas dénuée de risques : elle demeure associée à des effets CV, respiratoires et parodontaux potentiellement délétères, avec des conséquences à long terme mal établies^36,37.

Un régime méditerranéen riche en légumineuses, fibres alimentaires, fruits à coque, fruits et légumes est recommandé dans le cadre de la prévention CV globale³⁸. Les études ont montré des effets favorables significatifs sur le profil lipidique et la pression artérielle³⁹.

L’éducation thérapeutique est recommandée au cours de programmes structurés. Elle favorise l’adhésion durable aux mesures hygiénodiététiques et aux traitements⁴⁰.

Chez les patients ayant une AOMI symptomatique, une monothérapie antiplaquettaire par clopidogrel ou aspirine est indiquée, en l’absence d’indication à un anticoagulant pour d’autres pathologies (comme la FA)^41,42.

Chez certains patients ayant une AOMI symptomatique avec un risque ischémique élevé et un faible risque hémorragique, notamment après une revascularisation, l’association de 100 mg d’aspirine et de rivaroxaban 2,5 mg deux fois par jour peut être proposée^43,44. Cette stratégie réduit significativement les événements CV majeurs ainsi que les événements ischémiques des membres, au prix d’une augmentation modérée du risque hémorragique sans excès d’hémorragies fatales ou intracrâniennes. Ce choix nécessite une évaluation de la balance bénéfices/risques par une équipe experte⁴⁵.

Tous les patients ayant une AOMI doivent recevoir une statine à forte intensité, indépendamment du taux initial de LDL-cholestérol. Les statines ont démontré leur capacité à réduire la mortalité et les événements CV chez ces patients^46,47. Elles réduisent également le risque d’événements majeurs liés au membre inférieur et améliorent la distance de marche⁴⁸.

L’objectif est une réduction du LDL-cholestérol d’au moins 50 % par rapport à la valeur initiale et l’atteinte d’un objectif de LDL-c < 1,4 mmol/L (< 55 mg/dL)⁴⁹.

L’ézétimibe est un traitement complémentaire utile chez les patients ne parvenant pas à atteindre leur objectif sous statine seule, tout comme les inhibiteurs de PCSK9^50,51. L’acide bempédoïque représente une alternative ou un complément chez certains patients intolérants ou insuffisamment contrôlés sous statine^52,53.

Le traitement de l’HTA participe à réduire le risque CV. Les recommandations ESC 2024 préconisent, lorsque le traitement est bien toléré, une PAS comprise entre 120 et 129 mmHg⁵⁴. Des objectifs plus souples, par exemple < 140/90 mmHg, peuvent être retenus en cas d’âge ≥ 85 ans, d’hypotension orthostatique, de fragilité importante ou de mauvaise tolérance⁵⁵.

Les inhibiteurs du système rénine-angiotensine, IEC ou ARA2, doivent être privilégiés en première intention en raison de leur bénéfice démontré sur les événements CV^56,57.

Chez les patients atteints d’AOMI, les agonistes du récepteur du GLP- 1 réduisent le risque d’événements CV ; le sémaglutide a également montré un bénéfice modeste sur la capacité de marche^58,59.

Chez les patients avec un diabète de type 2, les inhibiteurs du SGLT2 réduisent également le risque CV^60,61.

Au stade de claudication intermittente, la revascularisation (endovasculaire, chirurgicale ou hybride) doit être réservée aux patients qui conservent des symptômes ischémiques limitant les activités malgré un traitement médical optimal et un programme d’exercice de trois mois. Elle est recommandée systématiquement dans l’ischémie chronique menaçant le membre.

Le choix du type d’intervention est effectué par le chirurgien vasculaire, en fonction des comorbidités du patient et de l’anatomie des lésions.

Les situations complexes, notamment les ischémies chroniques menaçant le membre, doivent être discutées au sein d’une équipe multidisciplinaire spécialisée.

• L’AOMI peut toucher les femmes et les hommes.

• Elle est souvent asymptomatique. La présence de pouls n’exclut pas le diagnostic.

• L’IPS est l’examen diagnostique de 1^re intention chez les patients symptomatiques ou à haut risque.

• Un IPS normal n’exclut pas toujours l’AOMI, notamment chez les patients diabétiques ou insuffisants rénaux ; une mesure de pression d’orteil peut être nécessaire.

• L’AOMI est une maladie chronique qui fait partie des 30 affections de longue durée : une demande de prise en charge à 100 % doit être initiée dès le diagnostic.

• Le principal risque du patient au stade de claudication intermittente est la mortalité CV, plus que l’amputation.

• Le traitement repose sur une prévention CV intensive : sevrage tabagique, baisse du LDL-cholestérol, contrôle tensionnel et traitement antithrombotique adapté.

• L’exercice structuré est un traitement de première ligne de la claudication et doit précéder la discussion d’une revascularisation.

• Douleur de repos, ulcération, nécrose ou gangrène imposent un avis vasculaire rapide, en raison du risque d’ischémie chronique menaçant le membre et d’amputation.