Attaque de panique

L’attaque de panique, aussi appelée « crise d’angoisse aiguë », correspond à un épisode aigu d’anxiété limité dans le temps. Son diagnostic est évoqué devant la survenue brutale d’un sentiment de crainte ou de peur intense, accompagné d’un certain nombre de symptômes cognitifs, physiques et comportementaux. Il s’agit d’un tableau clinique fréquemment rencontré en médecine générale et dans les services d’urgence compte tenu des symptômes physiques, souvent au premier plan, qui peuvent faire évoquer une urgence non psychiatrique, qu’elle soit médicale ou chirurgicale.¹ 

Environ une personne sur dix fait une attaque de panique au cours de sa vie ; le terrain le plus fréquent est l’adulte jeune (entre 20 et 30 ans), avec une prédominance féminine. L’attaque de panique peut survenir en dehors de tout trouble psychiatrique et demeurer unique. Elle peut également s’inscrire dans le cadre d’un trouble psychiatrique, notamment le trouble panique, caractérisé par la répétition de ces épisodes aigus et la crainte persistante de futures attaques de panique.

Trois types de symptômes sont classiquement décrits : physiques, cognitifs, comportementaux. Ils sont résumés dans le tableau 1.²  

Ces symptômes, retrouvés de façon variable selon les patients (4 ou plus sont nécessaires pour poser le diagnostic d’attaque de panique, selon le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, et des troubles psychiatriques [DSM- 5]),³ se caractérisent par un début brutal, leur intensité maximale étant atteinte rapidement (quelques minutes, voire quelques secondes). Ils persistent en moyenne durant vingt à trente minutes, avant de décroître progressivement en intensité. Ils sont parfois suivis d’une asthénie post-critique.  

La conduite à tenir devant une attaque de panique (encadré) repose sur deux piliers : d’abord confirmer le diagnostic puis proposer une prise en charge immédiate. 

Le diagnostic est clinique. Compte tenu des symptômes physiques souvent au premier plan, il est impératif d’éliminer plusieurs diagnostics différentiels (tableau 2) au moyen d’un examen clinique complet, appareil par appareil, qui doit s’efforcer, si le diagnostic d’attaque de panique est suspecté à ce stade, de ne pas renforcer le patient dans sa conviction de souffrir d’une pathologie non psychiatrique grave.

Des examens paracliniques orientés peuvent être nécessaires pour compléter l’examen physique (électrocardiogramme, radiographie thoracique, hémogramme, glycémie, ionogramme sanguin, troponine, etc.). 

Elle repose sur des mesures pharmacologiques et non pharmacologiques. Elles sont essentielles et comprennent :

• une mise en condition : installation au calme (suppression des éléments anxiogènes), attitude empathique et écoute attentive ;
• une réassurance du patient qui inclut un diagnostic positif clairement énoncé (« Il s’agit d’une attaque de panique  ») et une information sur l’absence de danger de mort mais aussi sur le caractère spontanément résolutif de l’attaque de panique. L’objectif est de reconnaître la souffrance subjective et le caractère désagréable des symptômes ressentis par le patient au moment de la crise (ne pas banaliser) tout en le rassurant sur l’absence de danger de mort (ne pas dramatiser) ;
• des mesures de contrôle respiratoire (respiration lente et superficielle avec allongement du temps d’expiration, au mieux à lèvres pincées) qui permettent de focaliser l’attention du patient et de limiter l’hyperventilation.

Si l’attaque de panique se prolonge (au-delà de 30 minutes) malgré la mise en place de ces mesures, un traitement pharmacologique anxiolytique peut être utilisé. Le traitement de référence est la prescription d’une benzodiazépine (tableau 3) par voie orale. La voie parentérale n’a aucun avantage en matière de pharmacocinétique. Il s’agit d’un traitement ponctuel dans le contexte de l’urgence qui ne doit pas être prescrit au long cours.

Les stratégies de prévention et de prise en charge au long cours dépendent du contexte dans lequel l’attaque de panique s’inscrit.

L’attaque de panique peut être réactionnelle à une situation de stress et constituer un épisode unique au cours de la vie du patient. Dans ce cas, l’information et l’éducation thérapeutique sont fondamentales, avec deux objectifs :

• apprendre au patient à reconnaître une attaque de panique en cas de récidive (afin d’éviter une surconsommation de soins, de consultations médicales et d’examens complémentaires) ;
• prévenir une éventuelle récidive grâce à des règles hygiénodiététiques simples (diminuer les consommations de substances psychoactives comme le café, le tabac, le cannabis ou l’alcool, veiller à un bon équilibre alimentaire, avoir une bonne hygiène de sommeil, pratiquer une activité physique régulière, etc.).

L’attaque de panique peut aussi survenir dans le cadre d’un trouble psychiatrique, notamment un trouble anxieux comme le trouble panique, qui se caractérise par :

• la répétition d’attaques de panique qui surviennent, au moins au début de l’évolution du trouble, de manière imprévisible et sans facteur déclenchant ;
• le développement d’une anxiété anticipatoire (anticipation permanente de la survenue d’une attaque de panique, « peur d’avoir peur »). L’attaque de panique peut aussi survenir dans le cadre d’autres troubles psychiatriques (confrontation à une situation phobogène en cas de trouble phobique ou à l’acmé de ruminations anxieuses et dépressives lors d’un épisode dépressif caractérisé par exemple). Dans toutes ces situations, la prise en charge du trouble psychiatrique sous-jacent est indispensable.