objectifs
ÉVALUER le degré d’autonomie et de dépendance du sujet âgé.
DÉPISTER les facteurs de risque de déclin fonctionnel et ARGUMENTER les mesures préventives à mettre en œuvre.

Introduction

Le dépistage et la prise en charge des déterminants du déclin fonctionnel de tous les sujets âgés sont des enjeux majeurs de santé publique, en vue d’éviter l’installation d’une dépendance irréversible. La dépendance n’est pas une conséquence obligatoire de l’avancée en âge, et ne doit pas être assimilée au vieillissement normal. La gériatrie est en constante évolution afin de répondre au mieux à cette problématique, avec un passage au cours des dernières années d’une médecine centrée sur les maladies et leur traitement vers une médecine centrée sur la personne, le maintien de ses capacités fonctionnelles ainsi que le respect de ses souhaits.

Définitions importantes

L’autonomie et la dépendance sont définies par le Collège des enseignants de gériatrie de la manière suivante :
« L’autonomie est la capacité à se gouverner soi-même, ce qui présuppose la capacité de jugement (capacité de prévoir et de choisir), ainsi que la liberté de pouvoir agir, accepter ou refuser en fonction de son jugement, dans le respect des lois et des usages communs. »
« La dépendance est pour une personne la perte partielle ou totale de la capacité à réaliser les actes de la vie quotidienne, qu’elle soit physique, psychique ou sociale, et de s’adapter à son environnement. »
La fragilité est un syndrome clinique qui reflète une diminution des capacités physiologiques de réserve altérant les mécanismes d’adaptation au stress. Son expression clinique est modulée par les comorbidités et des facteurs psychologiques, sociaux, économiques et comportementaux. Le syndrome de fragilité est un marqueur de risque de mortalité et d’événements péjoratifs, notamment d’incapacités, de chutes, d’hospitalisations et d’entrée en institution. L’âge est un déterminant majeur de fragilité mais n’explique pas à lui seul ce syndrome. La prise en charge des déterminants de la fragilité peut réduire ou retarder ses conséquences. Ainsi, la fragilité s’inscrirait dans un processus potentiellement réversible.
Les capacités intrinsèques sont la combinaison de cinq fonctions physiques et mentales d’un individu. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a défini cinq domaines de capacités intrinsèques : mobilité, cognition, nutrition, statut psychologique, fonctions senso­­rielles (vision et audition). Ces cinq fonctions sont les plus corrélées au risque de dépendance.
Les capacités fonctionnelles sont la combinaison et l’interaction entre les capacités intrinsèques et l’environnement dans lequel évolue une personne.
Le vieillissement en bonne santé est défini par l’OMS « comme étant le processus de développement et de maintien des capacités fonctionnelles qui permet aux personnes âgées de jouir d’un état de bien-être. » Vieillir en santé, c’est continuer de faire ce qui est important pour chacun d’entre nous.

Épidémiologie de la dépendance

D’après les données du Plan grand âge de mars 2019 (tableau 1) et de la Direction de la recherche, des études, des évaluations et des statistiques (DREES), on peut estimer qu’en France en 2015, 1 459 000 personnes de plus de 60 ans résidant à domicile étaient en perte d’autonomie, auxquelles s’ajoutent les personnes résidant en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD), soit 584 000 personnes, soit au total près de 2 millions de personnes. Si l’on considère uniquement les bénéficiaires de l’allocation personnalisée d’autonomie (APA), et de la prestation de compensation du handicap (PCH) ou de l’allocation compensatrice pour tierce personne (ACTP) de plus de 60 ans, on retrouve respectivement 1 265 000 et 74 000 personnes. Selon les différentes définitions, on peut donc approximer que 9 à 14 % des personnes de plus de 60 ans seraient en perte d’autonomie. D’après les projections de la DREES, on peut attendre une augmentation du nombre de personnes âgées en perte d’autonomie de 20 000 par an jusqu’en 2030, puis de 40 000 par an jusqu’en 2040.

Histoire naturelle du processus de dépendance : passer du stade de robustesse à ceux de préfragile, de fragile, puis de dépendant

L’effet du vieillissement sur l’organisme se traduit par une diminution progressive des capacités intrinsèques, conduisant à une baisse des capacités fonctionnelles, variable d’un individu à un autre. Cette baisse des capacités peut conduire à un état de vulnérabilité ou de fragilité.
Le passage des états de robustesse à celui de préfragilité et de fragilité est potentiellement réversible, car accessible à des mesures thérapeutiques centrées sur les déterminants de la fragilité, en particulier la prise en charge des composantes nutritionnelle, psychique, sociale, thérapeutique et le maintien d’une activité physique.
L’absence de prise en charge précoce de la fragilité peut entraîner face à un stress un passage à l’état de dépendance, celui-ci étant, en revanche, le plus souvent irréversible.

Causes de la perte d’autonomie et de la dépendance

Un système de santé qu’il faut adapter au vieillissement de la population en prenant en compte la notion de fonction

Notre système de santé a été créé après la Seconde Guerre mondiale pour traiter les pathologies aiguës de l’adulte jeune. Il n’est plus adapté au vieillissement de la population. À côté d’une médecine centrée sur la recherche et le traitement de pathologies, il faut rajouter l’évaluation, le maintien et la prise en charge des fonctions.

Comorbidités et risque de perte d’autonomie

La présence de pathologies associées au vieillissement est un risque important de perte d’autonomie et...

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