Les symptômes psychologiques et comportementaux tels que les idées délirantes, les symptômes dépressifs, l’anxiété, l’agitation ou l’agressivité qui sont associés aux maladies neurocognitives (Alzheimer, démence à corps de Lewy…) ont récemment fait l’objet de nouvelles recommandations. Élaborées par la Société française de gériatrie et gérontologie en collaboration avec la Fédération des Centres Mémoire et la Société francophone de psychogériatrie et psychiatrie de la personne âgée, elles mettent l’accent sur l’importance des soins précoces puisque ces symptômes non seulement peuvent apparaître dès les phases initiales de ces maladies neurocognitives, mais ils peuvent aussi avoir un retentissement négatif sur leur progression.
Les interventions occupationnelles (sur la qualité de vie, le langage, la cognition, la motricité ou la stimulation sensorielle, etc.) mises en place durablement sont au premier plan pour gérer au long cours ces symptômes, mais que faire en cas de changement comportemental brusque, avec une éventuelle opposition aux soins, et mettant en danger le patient ou son entourage ?
Éliminer les diagnostics différentiels
Si, d’après l’analyse de la littérature conduite par les auteurs de ces recommandations, les crises comportementales ne figurent pas en tant que telle dans les recommandations nationales et internationales sur les maladies neurocognitives, c’est plus spécifiquement la prise en charge des situations d’agitation et/ou agressivité qui est codifiée.
Les experts définissent ainsi la crise comportementale comme la convergence des caractéristiques suivantes :
- rupture par rapport à un état antérieur (changement comportemental brusque) ;
- mise en danger pour le patient lui-même ou pour autrui = situation urgente entraînant le besoin d’une prise de décision rapide ;
- pas de résolution spontanée rapide de la crise.
Face à une telle situation, il faut toujours éliminer des causes somatiques, sources de syndrome confusionnel par exemple, et rechercher des comorbidités psychiatriques afin de les traiter en premier lieu.
Quand instaurer un traitement médicamenteux et lequel ?
La mise en place d’emblée d’interventions non médicamenteuses est indispensable (v. notre article dédié, issu de ces mêmes recommandations) et, en cas d’opposition aux soins, l’adoption d’une attitude rassurante et d’explications simples pour favoriser l’acceptation de la prise en charge (v. vidéo ci-dessous). Mais un traitement pharmacologique peut être instauré lorsque la crise fait peser un risque de préjudice pour le patient ou son entourage.
Les benzodiazépines à demi-vie courte sont alors indiquées en première ligne : alprazolam 0,25 mg, midazolam 1 mg, lorazépam 1 mg, oxazépam 10 mg (pic d’action retardé)…
D’autres molécules peuvent être envisagées en fonction des symptômes : antipsychotiques type rispéridone en cas d’hallucinations et/ou agressivité persistance ne répondant pas à d’autres approches, ou clozapine si présence de Parkinson ou maladie à corps de Lewy.
L’arbre décisionnel ci-contre résume cette prise en charge.
Quelques règles générales de bon usage de ces traitements médicamenteux :
- adapter les posologies et choix des traitements psychotropes en fonction des comorbidités, coprescriptions et autres traitements psychotropes en cours ou antérieurs (tolérance, efficacité sur les mêmes symptômes)...
- ne pas banaliser l’utilisation d’antipsychotiques, du fait de leurs effets secondaires ;
- privilégier les molécules ayant un pic d’action précoce et une demi-vie courte ;
- en cas d’inefficacité de la première prise de traitement psychotrope, tenir compte du pic d’action et de sa demi-vie avant de décider d’une seconde prise ;
- réévaluer régulièrement les signes cliniques psycho-comportementaux.
