Aux origines du Samu 

Depuis le 13 novembre 2015, la médecine d’urgence est devenue une spécialité médicale à part entière.¹ La France était d’ailleurs en retard, puisqu’elle n’a été que le 20^e pays de l’Union européenne à la reconnaître alors même qu’elle l’était déjà de longue date aux États-Unis, au Canada et en Australie. Pourtant, c’est le Samu français qui sert actuellement de modèle du genre dans le monde entier.

Encore aujourd’hui, peu de gens savent que le Samu sauve la vie de milliers de personnes quotidiennement. Le 15 reçoit plus de 40 000 appels chaque jour² et intervient nuit et jour pour réguler, prendre en charge et traiter sur place tout ce qui relève de la médecine d’urgence en France. Ce service est né à Toulouse grâce au dévouement et à la détermination d’un homme  : Louis Lareng.

Tout commence lorsqu’en tant que réanimateur, il doit faire face dans les années 1960 à une explosion du nombre d’accidents de la route. Près de 16 000 morts et 300 000 blessés par an sont alors dénombrés sur les routes. Aujourd’hui, on déplore 3 000 décès annuels, c’est-à-dire cinq fois moins avec quatre fois plus d’automobiles circulantes. Souvent, les blessés de ces accidents ne parvenaient pas à l’hôpital car ils mouraient sur place ou pendant le transport. Il aurait fallu qu’un médecin puisse agir immédiatement «  au pied du platane  », comme ironisait Louis Lareng. Pourtant, à cette époque, il est interdit aux médecins hospitaliers d’exercer en dehors des murs de leur établissement. «  Les médecins pouvaient voir des gens mourir à quelques mètres d’eux. Cela ne pouvait pas durer. Je me suis dit “ tu vas être ce médecin qui va sortir malgré la loi  ” », raconte Louis Lareng.

Celui-ci comprend alors qu’il faut changer de politique et se déplace lui-même avec ses collègues sur les lieux du sinistre en défiant les règlements afin de pouvoir soigner les blessés et surtout les ventiler immédiatement si cela s’impose. Il va justement «  au pied du platane  », faire son travail de «  réanimateur  », intuber et perfuser dans les fossés, entreprendre un massage cardiaque à même le trottoir, réaliser les premiers soins des plaies sur le bitume, éventuellement à la lueur des phares de l’ambulance. Il devient le «  franc-tireur  » de la réanimation, certains le qualifient même de «  cow-boy  ». Bien entendu, cela se sait dans la bonne ville de Toulouse. Et cela ne plaît pas. Il est même question d’appliquer des sanctions à Louis Lareng et à son équipe.

Mais, comme dans la tragédie grecque, le destin veille et participe à l’action. Au cours d’une de ces sorties, Louis Lareng et ses complices masqués sauvent la vie d’un jeune accidenté. Le père du jeune homme est justement membre du jury censé sanctionner Louis Lareng. Et l’espoir renaît, car la démonstration de l’efficacité est faite : le nouveau service peut se constituer en toute transparence et se déployer rapidement avec plusieurs véhicules et un hélicoptère, soutenu cette fois par les autorités. C’est l’acte de baptême du Service d’aide médicale d’urgence (Samu).

Mais cela ne suffit pas à Louis Lareng. Sa deuxième idée-force est de répondre à toutes les demandes d’urgence pour intervenir toujours et partout, mais aussi de réguler les appels au secours car il comprend bien que le système pourrait vite être dépassé par les demandes des inquiets de de toute sorte ou entraîner une concurrence déloyale envers les médecins libéraux dont le désengagement dans les urgences de tous les jours serait trop préjudiciable à terme. Au 15, numéro de téléphone dédié créé en 1978, il est prévu qu’un médecin réponde. Il est le régulateur qui évalue la situation et envoie les secours en fonction de la gravité et des moyens dont il dispose à un moment donné. Le concept va permettre de sauver ainsi des milliers de vies en quelques années. Il fera tache d’huile, et l’exemple toulousain sera repris dans le monde entier. Pourtant, Louis Lareng doit attendre d’être député pour défendre lui-même son idée (qui a déjà une vingtaine d’années  !) devant l’Assemblée nationale, avec la loi de février 1986, qui inscrit le Samu dans le marbre.

Mais si l’on veut comprendre le chemin qui conduit à ce Samu dont la France est, à juste titre, si fière, il faut revenir aux siècles précédents. Car, pendant très longtemps, l’urgence majeure dans la société civile, ce ne sont pas les accidents de carriole mais… les noyades. Dans toutes les villes de France, les berges des fleuves et rivières ne sont pas du tout aménagées et encore moins sécurisées, alors que la population ne sait pas nager mais doit fréquemment s’approcher des berges pour les gestes de la vie courante (eau domestique, lessive, pêche…). Tomber dans l’eau est souvent un arrêt de mort, surtout pour les femmes dont les robes et jupons imbibées les entraînent irrémédiablement vers le fond. Encore au XVIII^e siècle, la plus grande confusion règne dans le monde médical sur la conduite à tenir. On ne sait pas très bien différencier les différentes formes d’asphyxie et les médecins pensent que le décès par noyade est provoqué par l’absorption d’une trop grande quantité d’eau. La première action entreprise reste donc de faire recracher l’eau. Le malheureux est suspendu par les pieds ou roulé dans un tonneau, ce qui précipite souvent sa mort.

C’est là qu’intervient Philippe-Nicolas Pia, « maître apothicaire » installé à Paris. En août 1770, il est élu au siège de «  deuxième échevin », chargé notamment de commander la Garde municipale. Il détient ainsi un pouvoir de police et de justice sur les activités fluviales. Comprenant bien la nécessité d’agir, il imagine la possibilité de créer des structures permanentes de secours dotées du matériel nécessaire, comprenant, outre des brancards, des coffrets en bois contenant les médicaments et les ustensiles utiles pour la réanimation des noyés. Son projet est d’ailleurs approuvé et soutenu par la plupart des autorités compétentes.

L’inventaire de ces boîtes de premier secours dites fumigatoires permet d’apprécier à la fois le sérieux et la compassion de Pia. Elles contenaient, entre autres, un bonnet de laine, deux bouteilles d’eau de vie camphrée, un gobelet d’étain et une machine fumigatoire avec son soufflet adapté à la machine et ses quatre rouleaux de tabac à fumer. Sans oublier des plumes pour «  chatouiller dedans le nez et la gorge  ». La procédure conseillée était donc de déshabiller et de mettre le noyé la tête plus haute que le corps, tourné sur le côté, de faire entrer l’air dans les poumons, en soufflant dans la bouche par la canule et surtout d’introduire dans les intestins la fumée du tabac par le fondement en se servant de la machine fumigatoire.

Le rôle fondamental du tabac est indiscutablement attesté par l’expérience des Indiens de la Nouvelle-France rapportée par Marc Lescarbot lors de son voyage de 1611  : «  Ces Sauvages avaient une manière assez singulière de faire revenir ceux qui étaient sur le point de se noyer et avaient avalé beaucoup d’eau. Ils remplissaient de fumée de tabac une vessie d’animal bien liée par une de ses extrémités. Ils attachaient à l’autre une canule et l’inséraient dans le fondement du malade puis, en pressant le boyau ou la vessie, ils faisaient entrer la fumée dans son corps. Ils le pendaient ensuite par les pieds à un arbre et la fumée, dont il avait le ventre plein, lui faisait rendre par la bouche toute l’eau qu’il avait bue  » (fig. 1).

En sa qualité d’échevin commandant la Garde municipale de Paris, Pia entreprend alors de dispenser un enseignement médical aux gardes postés le long des quais, lesquels sont dépositaires dans chaque poste de secours d’une boîte-entrepôt et d’un brancard. Ce corps militaire constitue ainsi la toute première entité organisée de secouristes qualifiés, une sorte de Samu des fleuves et rivières.³

En 1775, dans son livre Domestic Medicine,⁴ l’écossais William Buchan utilise le «  bouche à bouche  » ou l’insufflation de tabac dans les poumons pour les premiers soins à apporter aux noyés. Puis il décrit le massage cardiaque externe associé au «  bouche à bouche  ». Formidable intuition  !

Mais, en France, s’il reconnaît l’efficacité de la méthode, Antoine Portal ne la recommande pas à cause de son caractère «  répugnant et vulgaire  » prouvant ainsi que la pudibonderie du XIX^e siècle commence à s’installer en médecine. Quant au massage cardiaque, il ne le considère pas comme très efficace ( !) Si bien qu’il faudra attendre 1960 pour que William Kouwenhoven et Peter Safar décrivent correctement la technique. On sait maintenant que ce massage assure aussi une ventilation minimale. D’ailleurs, le même Kouwenhoven avait proposé en 1957 un instrument fondamental de la réanimation cardiaque  : le défibrillateur électrique externe (fig. 2).

En attendant la réhabilitation du «  bouche à bouche  », plusieurs méthodes de respiration artificielle, moins répugnantes sans doute (comme la méthode ­Sylvester) puisqu’elles ne portent que sur les bras, ont été proposées. Malheureusement, elles sont beaucoup moins efficaces. Quant à la réanimation intraveineuse par injection de solutions salines, elle est décrite par Thomas Latta en Angleterre pendant l’épidémie de choléra de 1830. Il avait d’abord tenté d’injecter le liquide par voie intrarectale, mais sans succès !⁵

Sous l’Ancien Régime, la notion d’urgence n’est pas une évidence dans le monde militaire comme ailleurs. La règle est plutôt d’attendre la fin de la bataille pour que le service de santé, cantonné à au moins une lieue du site des combats (soit 4,8 km), puisse intervenir. Autant dire que ceux qui sont blessés meurent souvent faute de soins et que les infirmiers doivent se battre avec les dépouilleurs de cadavres qui ont déjà commencé leur œuvre depuis plusieurs heures.

Et c’est en pleine tourmente révolutionnaire, en 1792, que Dominique Larrey reçoit sa première affectation comme aide-major à l’armée du Rhin, sous les ordres du général Houchard, première étape d’une carrière qui le conduira sur tous les champs de bataille d’Europe, de l’Espagne à la Russie en passant par l’Égypte et la Syrie. Il reçoit le baptême du feu à la bataille de Spire où il comprend que le temps perdu ne se rattrape pas quand il s’agit de lutter contre l’hémorragie ou l’infection. C’est alors que, forcé de suivre la bataille à distance, il observe à la lorgnette la rapidité avec ­laquelle les batteries d’artillerie à cheval du général Custine se déplacent pour se placer aux endroits stratégiques. La solution s’impose à son esprit  : et si, comme pour l’artillerie volante de Custine, des chirurgiens pouvaient être transportés par des «  ambulances volantes  »  ? Ils seraient alors capables de suivre les combattants et de les secourir jusqu’au cœur de la bataille  !

L’idée est bonne, Larrey en est convaincu. Encore faut-il la défendre auprès de l’administration des ­Armées dont le conservatisme reste légendaire, même en période révolutionnaire  ! La phrase-choc pour défendre son projet était  : «  Amener l’ambulance au centre de la bataille  ». Mais cela suppose une nouvelle organisation du service de santé et l’opposition des administrateurs reste farouche.

Pourtant, dans un de ces raccourcis dont l’histoire est friande, Larrey va être nommé pour suivre le général Bonaparte en 1797 dans l’armée d’Italie. Là, il conquiert l’approbation et le soutien de Desaix, qui plaide sa cause auprès du citoyen général en chef. Toujours friand d’innovations et soucieux du moral de ses troupes, celui-ci se laisse convaincre et tous les obstacles se lèvent.

Larrey vient d’inventer l’ancêtre des structures mobiles d’urgence et de réanimation (Smur) pour ses soldats  !

Comme souvent dans l’histoire de la médecine, un concept qui semble aujourd’hui une évidence met longtemps à s’imposer et doit traverser bien des vicissitudes avant que les plus engagés les imposent grâce à la force de leurs convictions...