Les cancers bronchopulmonaires (CBP), principalement liés au tabagisme, se classent au troisième rang des cancers les plus fréquents en France, avec 46 000 nouveaux cas par an. Les avancées récentes dans leur traitement, notamment grâce à l’immunothérapie et aux thérapies ciblées, ont amélioré le pronostic, surtout pour les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC), qui représentent 80 à 85 % des cas. Les cancers bronchiques neuroendocrines à petites cellules (CBPC : 15 à 20 % des CBP) n’ont, à ce jour, tiré qu’un avantage modeste des nouvelles immunothérapies.Deux révolutions conceptuelles majeures ont marqué les deux dernières décennies.Les CBNPC étaient classés histologiquement en adénocarcinomes, carcinomes épidermoïdes et cancers à grandes cellules. L’étude des anomalies moléculaires a segmenté ce cancer en de multiples types moléculaires et autant de maladies rares, mais dont la prise en charge avec des thérapies ciblées sur les mutations spécifiques, comme celles du gène EGFR, ont transformé le pronostic.La deuxième révolution thérapeutique repose sur l’immunothérapie par les inhibiteurs des points de contrôle de la réponse immune anti-tumorale (checkpoints) des lymphocytes T. Elle joue un rôle clé dans la prise en charge des carcinomes bronchiques sans altérations moléculaires. Ces anticorps monoclonaux ciblant PD- 1 ou PD-L1, seuls ou en association avec la chimiothérapie, ont changé le pronostic de cette maladie, naguère considérée comme incurable, avec une efficacité spectaculaire puisqu’elles apportent des réponses complètes ou quasi complètes pour 20 à 40 % des patients, avec des survies atteignant cinq ans ou plus, tant en situation métastatique que localisée.De plus, ce changement de paradigme observé dans les formes métastatiques, conduit à des essais de traitements péri-opératoires dans les formes de CBNPC opérables mais associées à une survie à long terme qui reste problématique.Ces avancées rendent essentiel le diagnostic moléculaire précoce pour une personnalisation des thérapies.
Gérard Zalcman, oncologie thoracique, hôpital Bichat-Claude Bernard, Paris, France
25 novembre 2024