La prise en charge des sténoses carotidiennes repose actuellement sur un traitement médicamenteux pour réduire les facteurs de risque vasculaire, auquel s’ajoute, dans certains cas, un geste de revascularisation (endartériectomie ou angioplastie avec stent). Les indications de la revascularisation dépendent du degré de la sténose et de son caractère symptomatique ou non – et, pour les sténoses asymptomatiques (c’est-à-dire n’ayant pas engendré d’AVC), du risque estimé d’AVC futur –, selon les recommandations européennes en vigueur.
Toutefois, l’intérêt de la revascularisation a été établi sur la base d’études conduites il y a plusieurs décennies, qui ne tiennent donc pas compte des récentes avancées médicamenteuses dans le traitement des facteurs de risque vasculaire. C’est pourquoi une équipe internationale de chercheurs a estimé nécessaire de comparer l’efficacité du traitement médicamenteux seul ou associé à une revascularisation chez des patients ayant une sténose carotidienne dont le risque d’évolution vers un AVC est estimé faible à intermédiaire. Les résultats de leur étude randomisée viennent de paraître dans le Lancet Neurology .
L’essai ECST- 2 (Second European Carotid Surgery Trial) a été réalisé dans 30 centres en Europe et au Canada entre 2012 et 2019. Les 429 patients inclus (69 % d’hommes ; âge médian : 72 ans) avaient une sténose carotidienne – asymptomatique pour 60 % d’entre eux, symptomatique pour les autres – avec un rétrécissement du calibre carotidien d’au moins 50 % et un risque d’AVC homolatéral à 5 ans inférieur à 20 % ; ce risque était estimé grâce au score Carotid Artery Risk (CAR), récemment mis à jour par ces mêmes chercheurs.
Répartis aléatoirement à parts égales dans deux groupes, les participants ont reçu soit un traitement médicamenteux optimal seul (hypolipémiants, antihypertenseurs, antiagrégants plaquettaires, avec des mesures hygiénodiététiques), soit ce traitement médicamenteux associé à une revascularisation. Le critère primaire de jugement était un composite des événements suivants : décès dans les 3 mois suivant l’inclusion, AVC (fatal ou non), infarctus du myocarde (fatal ou non), ischémie cérébrale décelée à l’imagerie mais sans signes cliniques.
L’analyse intermédiaire après 2 ans de suivi a révélé que les résultats étaient similaires dans les deux groupes pour 77 % des patients ; chez les 23 % restants, il y avait dans chaque groupe la même proportion de patients (soit environ 11 %) ayant eu soit de meilleurs soit de moins bons résultats que leurs homologues de l’autre groupe. Autrement dit : aucune des deux interventions n’a montré une supériorité par rapport à l’autre, n’apportant pas de preuve d’une meilleure efficacité de l’ajout d’une revascularisation au traitement médical seul chez ce type de patients.
Les auteurs en concluent qu’il est envisageable d’administrer un traitement médicamenteux seul aux patients atteints de sténose carotidienne considérés comme à risque faible ou intermédiaire d’AVC. Toutefois, ces résultats doivent encore être confirmés par ceux du suivi jusqu’à 5 ans dans l’ECST- 2, ainsi que par d’autres essais randomisés.