Les outils biologiques sont essentiels dans le domaine de l’infectiologie obstétricale pour la détermination du statut immunitaire, un dépistage systématique ou une confirmation/infirmation d’une primo-infection chez la femme enceinte. Ils permettent de détecter précocement des infections à risque fœtal susceptibles d’être asymptomatiques chez la patiente ou de confirmer des suspicions cliniques ou échographiques. L’interprétation des résultats peut être difficile et, dans ces situations, le recours à des centres experts (Centres nationaux de référence,1 laboratoires de biologie médicale de référence2) et à un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) est recommandé pour assurer un diagnostic et une prise en charge optimale.
Outils sérologiques pour détecter les infections
Toute interprétation de résultats sérologiques doit prendre en compte l’âge gestationnel, le contexte clinique de la prescription, la notion de voyage récent hors de France et les antécédents vaccinaux et cliniques de la femme enceinte. Il est recommandé d’effectuer ce suivi dans le même laboratoire. En effet, la variabilité entre les techniques sérologiques peut influer sur les résultats, l’interprétation et donc la prise en charge. La sérologie doit être préférentiellement effectuée sur le sérum le plus précocement prélevé au cours de la grossesse.
Dosage des IgM et IgG
Le plus souvent, le dosage des immunoglobulines (Ig)M et des IgG est effectué par technique ELISA ou apparentées. Au cours de la primo-infection, les IgM apparaissent généralement deux semaines après l’exposition à l’agent infectieux et disparaissent en quelques mois. Les IgG, quant à elles, apparaissent environ trois semaines après l’infection (soit quelques jours après les IgM) et peuvent atteindre en moins d’un mois leur concentration plateau. Ainsi, la détection d’IgM sans IgG doit être contrôlée sur un nouveau sérum, sept à dix jours après le premier prélèvement pour objectiver ou non la séroconversion IgG. En cas de présence simultanée d’IgG et d’IgM, il est indispensable d’avoir recours à des examens complémentaires. Selon l’agent infectieux, il peut s’agir de la mesure de l’indice d’avidité des IgG et/ou de la polymerase chain reaction (PCR). En effet, les IgM, bien qu’habituellement recherchées pour documenter une primo-infection récente, peuvent également être détectées dans d’autres situations, comme une stimulation polyclonale du système immunitaire, une infection secondaire ou une réaction croisée. Enfin, en dehors du contexte spécifique de la toxoplasmose, la sensibilité du suivi du titre des IgG pour estimer la datation d’une primo-infection, notamment virale, est médiocre (environ 30 %). En effet, lors des primo-infections virales, les IgG peuvent augmenter rapidement, puis atteindre précocement un plateau. Par conséquent, un titre d’IgG stable sur deux prélèvements rapprochés ne suffit pas à conclure à une infection ancienne, en particulier si l’infection date de moins d’un mois.
Les situations dans lesquelles un contrôle sérologique est nécessaire sont peu nombreuses :
exposition à un agent infectieux chez une personne non immunisée impliquant un contrôle sur un nouveau sérum deux à trois semaines plus tard afin de confirmer ou d’exclure une primo-infection ;
en présence de signes cliniques maternels et d’IgG/IgM négatives sur un sérum prélevé moins de trois jours après le début des signes, un contrôle sur un nouveau sérum cinq à dix jours plus tard est nécessaire pour objectiver la présence d’IgM et/ou une séroconversion ;
en cas d’IgM positives isolées (IgG négatives), un contrôle est à réaliser sur un nouveau sérum cinq à dix jours plus tard pour objectiver la séroconversion ;
en cas de présence simultanée d’IgM et d’IgG anti-CMV et d’avidité des IgG non réalisable ou non interprétable, un contrôle sur un nouveau sérum est à réaliser cinq à dix jours plus tard afin de rechercher une évolution sérologique compatible avec une primo-infection très récente, datant de moins d’un mois ;
en cas d’IgM et d’IgG anti-CMV positives avec avidité des IgG intermédiaire, il ne faut pas conclure d’emblée. Un contrôle de l’avidité par une deuxième technique, avec ou sans PCR sanguine selon le contexte, doit être réalisé sans délai dans un centre expert afin d’exclure une primo-infection récente ou de la confirmer et d’en préciser la datation ;
en présence d’IgM et d’IgG antitoxoplasmose et d’une avidité des IgG modérée, et en l’absence d’antécédent récent de sérologie négative en IgG et IgM, un contrôle est à effectuer sur un nouveau sérum trois à cinq semaines plus tard pour confirmer ou exclure une primo-infection datant de moins de deux mois ;
si l’avidité des IgG antirubéole est modérée, un contrôle sur un nouveau sérum trois semaines plus tard permet de différencier une vaccination d’une primo-infection ;
si les sérologies du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), du virus de l’hépatite B (VHB) et de la syphilis sont négatives chez les patientes ayant des facteurs de risque, le dépistage doit être répété à partir du sixième mois de grossesse, voire à l’accouchement.
Dans toutes les autres situations, c’est une mesure de l’avidité des IgG et/ou une PCR qu’il faut prescrire d’emblée sur le premier prélèvement déjà à la disposition du laboratoire.3
Pour le dépistage
Dans le cadre du dépistage, les outils sérologiques permettent de déterminer le statut immunitaire et éventuellement de détecter une infection récente qui a été le plus souvent asymptomatique ou dont les signes cliniques sont peu spécifiques (rubéole, toxoplasmose, cytomégalovirus [CMV]) [fig. 1]. La détection d’IgG de manière isolée sans IgM au cours du premier trimestre de grossesse est en faveur d’une infection survenue avant la conception. Dans le contexte de la grossesse, la présence d’IgG équivoques ou faiblement positives avec IgM négatives ne permet pas toujours de conclure d’emblée au statut immunitaire. Selon l’agent infectieux, un contrôle par une seconde technique peut être nécessaire ; en l’absence de confirmation, la patiente doit être considérée comme non immunisée. En cas de présence simultanée d’IgG et d’IgM, une mesure de l’avidité des IgG est indiquée.3,4
En contexte de contage
Chez une personne non immunisée ou dont le statut immunitaire est incertain, en cas d’exposition à un agent infectieux, il est important de prescrire le plus rapidement possible une recherche des IgG seules si le contage date de moins de dix à douze jours. Cela permet de déterminer si la patiente était déjà immunisée avant le contage, en cas de présence d’IgG, ou si elle est à risque de développer l’infection en cas d’absence d’IgG. En l’absence d’IgG, s’il s’agit d’une infection potentiellement asymptomatique, une seconde sérologie, avec recherche des IgG et des IgM, doit être réalisée sur un sérum prélevé deux à trois semaines après le contage afin de confirmer ou d’exclure une primo-infection.3,5 En cas de contage datant de plus de dix à douze jours, ou de date incertaine, il faut rechercher conjointement les IgG et des IgM (fig. 2).
En cas de signes cliniques
Lorsqu’une patiente présente des signes cliniques évocateurs d’une infection, la sérologie permet de confirmer ou d’infirmer le diagnostic (fig. 2). Les IgM apparaissent un à trois jours après le début des signes cliniques. En cas de présence simultanée d’IgG et d’IgM, une mesure de l’avidité des IgG et/ou une PCR sont indispensables afin de confirmer ou d’exclure une primo-infection récente.
En présence de signes échographiques
En présence d’anomalies échographiques évocatrices d’une infection congénitale, une détermination du statut immunitaire de la patiente doit être effectuée (s’il était inconnu ou si la patiente était connue séronégative). Si les IgG sont négatives (quelle que soit la valeur des IgM), la responsabilité de l’agent infectieux peut être exclue pour expliquer les anomalies échographiques. Si les IgG sont positives (quelle que soit la valeur des IgM), une mesure de l’indice d’avidité des IgG et/ou l’examen d’un sérum du début de grossesse (sérum prélevé pour d’autres sérologies, pour le dosage de la βhCG, pour le dépistage de la trisomie…) permet d’apprécier le caractère éventuellement post-conceptionnel de l’infection. En effet, au moment de la constatation des anomalies échographiques, les IgM peuvent avoir déjà disparu. Dans le cas particulier du CMV, si les résultats obtenus sur un sérum du début de grossesse ne sont pas évocateurs d’une primo-infection à CMV (IgG+/IgM- ou IgG+/IgM+/avidité élevée), un diagnostic anténatal peut toutefois être recommandé car une infection survenant dans les semaines précédant la conception ou une infection secondaire peuvent être à l’origine d’une infection fœtale symptomatique.
Mesure de l’indice d’avidité des IgG
La mesure de l’avidité des IgG permet de distinguer une infection récente d’une infection plus ancienne (en général datant de plus de trois mois). L’avidité des IgG augmente à mesure que les IgG développent une affinité de plus en plus forte pour leur antigène cible. Ce test est particulièrement indiqué pour les infections comme la rubéole, le CMV ou la toxoplasmose, pour lesquelles le pronostic d’une infection congénitale est étroitement corrélé à l’âge gestationnel au moment de l’infection maternelle.4,6,7 En présence d’IgM, un indice d’avidité élevé permet d’exclure une primo-infection récente. Une avidité faible ou intermédiaire implique un suivi, soit du titre des IgG (toxoplasmose), soit de la maturation de l’avidité (rubéole, CMV) dans un centre expert afin de préciser la datation de l’infection.7
Immunoblot et western blot
Les techniques d’immunoblot et de western blot sont des méthodes sérologiques qualitatives de confirmation, utilisées pour déterminer le statut immunitaire d’une patiente en cas de dosages d’IgG discordants entre laboratoires ou en cas d’IgG équivoques (en l’absence d’IgM) ne permettant pas de confirmer d’emblée le statut immunitaire.6 Ces techniques sont plus spécifiques que les tests ELISA habituels et parfois plus sensibles également.
Outils de biologie moléculaire : PCR
La PCR est une méthode très sensible de détection d’ADN ou d’ARN des agents infectieux. Elle est positive avant l’apparition d’anticorps détectables par sérologie. Elle est particulièrement utile sur des prélèvements de lésions pour les infections virales, comme la varicelle ou les infections à HSV ou entérovirus. Prescrite de manière simultanée à la sérologie, la PCR sanguine permet de réduire la fenêtre sérologique en cas de suspicion d’infection active, en particulier pour le CMV ou le parvovirus B19.8,9 En effet, la détection d’IgM isolées associée à une PCR sanguine positive permet d’initier une prise en charge adaptée avant le contrôle sérologique. Enfin, la PCR a une place primordiale dans le diagnostic prénatal sur liquide amniotique. Cependant, pour optimiser la sensibilité de cet examen, il est indispensable que le prélèvement de liquide amniotique soit réalisé au moins six à huit semaines après la primo-infection maternelle et à partir de 18 semaines d’aménorrhée.8
2. Arrêté du 18 juin 2024 portant modification de l’annexe de l’arrêté du 15 juillet 2021 fixant la liste des laboratoires de biologie médicale de référence. Journal officiel du 22 juin 2024. https://urls.fr/rBHHP0
3. Vauloup-Fellous C, Bouthry E. Prescription et interprétation des bilans sérologiques dans le cadre d’infections maternelles à risque de transmission fœtale. Presse Médicale 2015;44(6, Part 1):621‑30.
4. Vauloup-Fellous C, Peyronnet V, Portet-Sulla V, et al. How I do… interpret CMV serology during pregnancy? Gynecol Obstet Fertil Senol 2024;52(9):538‑43.
5. Charlier C, Anselem O, Caseris M, et al. Prevention and management of VZV infection during pregnancy and the perinatal period. Infect Dis Now 2024;54(4):104857.
6. Bouthry E, Perillaud-Dubois C, Lebraud P, et al. Positive predictive value of seroconversion or positive rubella IgM in diagnosis of maternal rubella infection: Seven-years review of French National Reference Laboratory for Rubella. J Clin Virol Off Publ Pan Am Soc Clin Virol 2021;134:104708.
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