Il s’agit d’une urgence psychiatrique qui impose dans la quasi-totalité des cas une hospitalisation. Du fait d’une adhésion forte au délire, les sujets sont le plus souvent hospitalisés sous contrainte (tableau 2). Il faut, en premier lieu, éliminer une cause organique en réalisant systématiquement une imagerie cérébrale (IRM) et un bilan sanguin. Un hémogramme complet, une glycémie, un ionogramme sanguin incluant la calcémie, une saturation artérielle en oxygène, un test de grossesse chez les femmes en âge de procréer sont généralement recommandés, associés, selon la clinique, à un test VIH et/ou une sérologie syphilis. Le bilan thyroïdien doit aussi idéalement être réalisé.
La recherche de toxiques dans le sang et les urines est également recommandée. Les facteurs précipitants, comme l’exposition à un stress, la prise de toxiques (acide lysergique diéthylamide [LSD], cannabis, cocaïne, amphétamines...), la prise de médicaments (antidépresseurs, corticoïdes, antituberculeux...), des antécédents personnels ou familiaux de pathologies psychiatriques, doivent également être dépistés.
Un traitement par antipsychotique doit être rapidement instauré et permet une résolution des troubles le plus souvent en quelques jours à quelques mois. Les antipsychotiques de deuxième génération ou atypiques sont recommandés en première intention (à l’exception de la clozapine). Une première prescription à posologie basse est recommandée, avec une augmentation lente jusqu’à une première posologie cible. À titre d’exemple et parmi les plus utilisés, il est possible de débuter le traitement par rispéridone (1 à 4 mg/j), olanzapine (5 à 10 mg/j), aripiprazole (5 à 10 mg/j). Par la suite, une augmentation par paliers jusqu’à la dose minimale efficace doit être effectuée.
En cas d’anxiété ou d’agitation, il est recommandé d’y associer des benzodiazépines (par exemple, le diazépam 5 mg, 2 ou 3 fois par jour, jusqu’à 30 mg/j dans les cas sévères) ou de la cyamémazine (entre 50 et 300 mg/j). Des psychothérapies (de type soutien ou thérapies comportementales et cognitives) peuvent être proposées en association au traitement médicamenteux, ainsi qu’un accompagnement des proches. Le traitement doit se poursuivre avec surveillance en consultation pendant au moins douze à dix-huit mois après la rémission symptomatique ; l’arrêt doit se faire progressivement. En cas d’évolution vers la schizophrénie, cette prescription peut être prolongée.