Calculs urétéraux

La lithiase urinaire, appelée aussi maladie de la pierre, désigne la formation de calculs dans les reins ou les voies urinaires. Connue depuis l’Antiquité, la lithiase urinaire a évolué au cours des siècles, avec des modifications étiologiques et épidémiologiques. Parallèlement, les traitements chirurgicaux des calculs urinaires ont connu de nombreux progrès depuis l’inter­vention historique de la lithotomie aux traitements mini-­invasifs actuels.¹ L’incidence de la lithiase urinaire est en augmentation constante dans les pays industrialisés, et sa prévalence en France, dans la population générale, est estimée à 10 %.²

Cliniquement, les calculs urinaires se traduisent par la survenue d’une colique néphrétique, notamment en cas de calcul urétéral obstructif. La colique néphrétique représente 1 à 2 % des motifs de consultation et près de 170 000 passages annuels aux urgences.³ 

Les différentes situations qu’il est possible de rencontrer sont ici décrites, ainsi que leur prise en charge : certaines peuvent être traitées médicalement ; d’autres, plus graves, justifient une prise en charge interventionnelle.

La colique néphrétique est un syndrome clinique douloureux lombo-abdominal aigu lié à la mise en tension brutale de la voie urinaire supérieure (uretère et cavités rénales) en amont d’un obstacle, quelle qu’en soit la cause. Si cette définition ne préjuge donc pas de la cause, la présence d’un calcul obstructif en est responsable dans 90 % des cas. 

La douleur lombaire est unilatérale, brutale et intense, avec une irradiation antérieure et oblique vers la fosse iliaque et vers les organes génitaux externes ; elle irradie parfois vers l’angle costovertébral. Des signes urinaires (pollakiurie, brûlures mictionnelles, mictions impérieuses, hématurie) peuvent être associés, ainsi que des signes digestifs (nausées, vomissements) et une agitation ou une anxiété. La douleur peut se limiter aux zones d’irradiation, en particulier à la phase initiale. Les calculs urétéraux sont presque systématiquement symptomatiques : crise de colique néphrétique, qui reste cependant non compliquée le plus souvent ; en effet, elle est dite compliquée dans seulement 5 % des cas (encadré). 

En dehors de ces situations spécifiques pour lesquelles un avis urologique en urgence est nécessaire, la prise en charge d’une colique néphrétique simple est ambulatoire avec, par exemple, la réalisation d’un examen d’imagerie dans les douze à quarante-­huit heures après la consultation – bien que ce délai soit remis en cause par la grande accessibilité du scanner abdominopelvien non injecté sur le territoire français.⁴ Le scanner abdominopelvien non injecté est devenu l’examen de choix pour le diag­nostic et l’évaluation d’un calcul urinaire ;⁵ à l’exception des patients ayant un indice de masse corporelle (IMC) supérieur à 30 kg/m², cet examen peut être de faible irradiation, dit « low dose ».^{5, 6} Des séquences injectées sont recommandées uniquement en cas de doute diagnostique sur le scanner non injecté initial.

La prise en charge initiale d’une colique néphrétique simple prime sur celle du calcul en cause. Elle repose princi­palement sur la prescription initiale d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), en l’absence de contre-indication (grossesse, fièvre, co-prescription médicamenteuse, insuffisance rénale).

Pour rappel, en France, seuls le kétoprofène et, malgré un faible niveau de preuve, le phloroglucinol disposent d’une autorisation de mise sur le marché (AMM) spécifique pour le traitement de la colique néphrétique. Les autres antalgiques sont utilisables au titre de l’indication « douleurs d’intensité modérée à forte ».

Les AINS sont très efficaces et supérieurs aux opioïdes dans le traitement de la colique néphrétique (niveau de preuve [NP] : 1).* En cas de douleur réfractaire, il est possible de prescrire des opioïdes en seconde intention.⁴

Outre la prise en charge de la colique néphrétique, celle du calcul urétéral peut s’articuler autour de la thérapie médicale expulsive : plusieurs études ont mis en évidence son efficacité, avec un bénéfice significatif de l’alphabloquant tamsulosine (NP : 1) sur le taux d’expulsion spontanée des calculs.^7-9

La thérapie médicale expulsive est efficace chez tout patient ayant un calcul urétéral unique de taille comprise entre 5 et 10 mm, particulièrement dans l’uretère distal. Elle est bien tolérée et a peu d’effets indésirables (NP : 1), sans retentissement sur un éventuel traitement interventionnel (NP : 4). 

À ce jour, aucune molécule n’a obtenu l’AMM en France dans cette indication. Le prescripteur doit donc mentionner « hors AMM » sur l’ordonnance. 

Il n’existe pas d’autres traitements validés pour la thérapie médicale expulsive. 

Après une colique néphrétique, il est conseillé de prévoir une consultation de contrôle à deux semaines avec la réalisation d’un examen d’imagerie, afin d’évaluer la progression du calcul en direction de la vessie.

En effet, au cours de son histoire naturelle, un calcul urétéral peut être expulsé spontanément lors de la miction (75 % des calculs de moins de 10 mm). Son diamètre est le facteur prédictif le plus important :¹⁰ généralement, plus un calcul est petit et situé bas (uretère distal, pelvien), plus son taux d’expulsion spontanée est élevé (moins de 4 mm : 98 % ; plus de 6,5 mm : 29 %). L’utilisation de mesures tridimensionnelles serait également performante mais n’est actuellement pas faisable en pratique quotidienne.¹¹ 

Ainsi, un calcul asymptomatique de plus de 7 mm situé dans l’uretère lombaire a peu de chance d’être expulsé sponta­nément. Et s’il est toujours présent lors de la consultation de contrôle (à J15-J28), il relève d’une prise en charge chirurgicale.

De même, la thérapie médicale expulsive et la surveillance n’ont pas de place plus de quatre semaines après la colique néphrétique. Un calcul n’ayant pas progressé au sein de la voie excrétrice supérieure après quatre semaines n’a en effet presque aucune chance d’être expulsé spontanément.¹⁰

Les situations d’urgence (encadré) nécessitent un drainage des urines situées en amont du calcul. Trois cas méritent d’être évoqués : 

• la pyélonéphrite aiguë obstructive, qui est définie par l’infection urinaire en amont du calcul urétéral ; il s’agit d’une urgence médicochirurgicale nécessitant une antibiothérapie à large spectre par voie intraveineuse et un drainage urinaire en urgence. Le calcul ne doit pas être traité dans ce contexte ;
• l’anurie obstructive ;
• la colique néphrétique hyperalgique (absence de contrôle médical de la douleur).

Actuellement, il n’est pas possible de recommander avec un fort niveau de preuve la réalisation d’une lithotritie extracorporelle (LEC) ou d’une urétéroscopie (URS) pour traiter en urgence un calcul urétéral douloureux et non compliqué d’infection. En cas de douleur contrôlée et d’examen cytobactériologique des urines (ECBU) négatif, une LEC peut être éventuellement proposée si elle est accessible. Le traitement du calcul est donc le plus souvent différé et se fait à distance du drainage des urines. 

Le drainage peut être réalisé de deux manières : pose d’une sonde en « double J » ou néphrostomie percutanée (fig. 1).

La pose d’une sonde JJ se fait par voie endoscopique rétrograde, sous anesthésie générale le plus souvent. L’uretère est cathétérisé par un guide passant à côté du calcul et remontant dans les cavités rénales. La sonde JJ est positionnée ensuite via ce guide sous contrôle fluoroscopique. La limite technique de cette intervention est l’absence de visualisation de l’abouchement de l’uretère dans la vessie (méat urétérovésical). 

La pose de néphrostomie percutanée est une intervention réalisée sous anesthésie locale ou générale. Elle consiste en la ponction des cavités rénales guidée par échographie, voire par scanner, et la mise en place du drain, fixé ensuite sur la peau. Ses contre-indications sont dominées par le risque hémorragique (traitement anti­coagulant ou par certains antiagrégants plaquettaires, troubles de l’hémostase).

Hors situations d’urgence et en cas de non-expulsion spontanée, un traitement différé est indiqué. Les recommandations 2022 du comité lithiase de l’Association française d’urologie proposent un algorithme décisionnel (fig. 2).⁴ Les deux interventions possibles sont l’urétéroscopie et la lithotritie extracorporelle (fig. 3).

Cette méthode consiste en une frag­mentation du calcul par des ondes de choc issues d’un générateur extracorporel. Les ondes de choc sont dirigées sur le calcul grâce à un repérage radiologique et/ou échographique. L’intervention se fait en ambulatoire sous sédation et analgésie. Les fragments produits doivent être suffisamment fins pour pouvoir s’éliminer sans difficulté par les voies naturelles ; dans le cas contraire, ils risquent d’être responsables d’une colique néphrétique. 

Les contre-indications à cette technique sont la grossesse, la prise d’anticoagulants ou d’antiagrégants, les troubles de l’hémostase, les calcifications et anévrismes aortiques et rénaux, l’infection ou la colonisation urinaire non traitée. 

L’urétéroscopie consiste – sous anesthésie générale, à l’aide d’instruments optiques rigides ou flexibles – à pénétrer dans l’uretère par voie rétrograde et à fragmenter le calcul par divers procédés comme le laser. Les fragments sont ensuite retirés avec un panier pour être analysés. 

Les contre-indications à l’urétéroscopie sont l’infection ou la colonisation urinaire non traitée.

Pour des calculs urétéraux de plus de 10 mm, l’urétéroscopie est plus efficace que la lithotritie. En revanche, pour des calculs de moins de 10 mm, les deux techniques obtiennent des résultats similaires.⁴ 

Les calculs urétéraux complexes et/ou très volumineux peuvent relever d’une prise en charge par voie percutanée ou cœlio­scopique/robotisée, bien que ces indications soient de plus en plus rares avec le développement des techniques mini-inva­sives (lithotritie extracorporelle et urétéroscopie). 

Finalement, les patients opérés sont ceux dont les calculs ne s’évacuent pas spontanément ou sont compliqués.