Sa prise en charge est bouleversée par les thérapies ciblées et l’immunothérapie.
C’est le 2e cancer le plus fréquent chez l’homme et le 3e chez la femme. Il est la première cause de mortalité par cancer chez l’homme en France, et aussi chez la femme en Europe et aux États-Unis. Il est évitable puisque le tabagisme en constitue de loin la cause principale. Le médecin généraliste est impliqué dans le diagnostic, puis dans la surveillance et la prise en charge des effets indésirables des thérapeutiques.

en hausse chez la femme

Au niveau mondial, le cancer du poumon est le plus fréquent, avec 1,8 million de nouveaux cas par an en 2012, et le plus mortel, avec 1,6 million de décès sur la même période.1
En France : environ 49 000 nouveaux cas en 2017, dont près de 32 300 (66 %) chez l’homme et 16 800 chez la femme. L’âge médian au diagnostic est de 65-66 ans mais 34 % sont découverts avant 60 ans chez la femme. La survie à 5 ans tous stades confondus est d’environ 16 % ; on déplore 32 000 décès par an (tableau 1).
Depuis 1980, l’incidence est stable chez l’homme (environ 53 cas pour 100 000 en 2017), témoignant de l’efficacité des politiques anti-tabac (tarifaires) et de la « dé-normalisation » sociale, alors que chez la femme (environ 26 cas pour 100 000 en 2017), elle a progressé de 5,3 % par an. De même, le taux de mortalité diminue chez l’homme (– 11 %) depuis 20 ans, alors qu’il ne fait qu’augmenter chez la femme (+ 115 %) depuis 1995.
Le tabagisme est responsable de 8 à 9 cancers sur 10, et multiplie le risque de leur apparition par 10-15. L’exposition passive continuelle l’augmente de 26 %. L’inhalation de fibres d’amiante le multiplie par 5, voire 50 chez un fumeur. L’Institut national de recherche et de sécurité (Inrs) estime qu’une origine professionnelle est retrouvée dans 15 % des cas (versus 4 à 8,5 % pour l’ensemble des cancers).
L’incidence augmente en cas d’antécédents familiaux, mais le facteur de confusion est lié au tabagisme (important à chaque génération). Il n’y a pas de gène de susceptibilité, même si une fréquence accrue d’adénocarcinomes pulmonaires a récemment été rapportée dans le très rare syndrome de Li-Fraumeni (mutation germinale du gène suppresseur de tumeur TP53).
Les personnes atteintes de maladies respiratoires chroniques, BPCO, fibrose pulmonaire idiopathique et les désormais rares silicoses ou béryllioses ont aussi un risque majoré, indépendamment de la consommation de tabac, ce qui souligne le rôle de l’inflammation bronchique.

pas un, mais des cancers

On distingue deux grandes entités histologiques : les cancers bronchiques non à petites cellules (CBNPC), 80 à 85 % des cas, et ceux à petites cellules (CBPC), 15 à 20 %.
Les CBPC sont des tumeurs extrêmement agressives, à diagnostiquer et traiter en urgence en raison d’un temps de doublement de 3 mois. Ceux localisés au thorax comptent pour 30 % des cas au diagnostic, les formes disséminées pour environ 70 %. D’extension le plus souvent médiastinale, les complications locorégionales sont fréquentes, de même que les syndromes paranéoplasiques (encadré 1) notamment neurologiques.
Malgré la grande chimiosensibilité initiale, le taux de rechute est très élevé à cause de l’émergence précoce de clones résistants. Le pronostic est très mauvais.
Parmi les carcinomes bronchiques non à petites cellules, les 2 types histologiques prédominant sont l’adénocarcinome et le carcinome épidermoïde ; les carcinomes indifférenciés à grandes cellules, neuro-endocrines à grandes cellules ou sarcomatoïdes sont plus rares (15 %). Tous les CBNPC partagent la même classification TNM (tableau 2).
Les épidermoïdes (30-35 %) sont les cancers du fumeur, souvent proximaux. L’adénocarcinome (40-45 %) est lui aussi lié au tabagisme (bien qu’on puisse le retrouver chez d’authentiques « jamais fumeurs » ou « petits » fumeurs sevrés), mais il est plus fréquent chez la femme. Il est associé dans environ 15 % des cas à des anomalies moléculaires, répondant ainsi potentiellement aux nouvelles thérapeutiques orales ciblées.
Le facteur pronostique le plus déterminant est le stade tumoral au diagnostic. Malheureusement, 65 à 75 % des CBNPC sont découverts à une phase localement avancée ou métastatique (stade III ou IV) et 65 à 80 % des CBPC le sont lorsqu’ils sont disséminés. Ceci s’explique par l’agressivité intrinsèque de ces cancers, et par le fait qu’ils n’entraînent que tardivement des symptômes, souvent méconnus car banalisés chez un fumeur.

signaux d’alarme

Au niveau local, la tumeur se développant à partir des cellules de l’épithélium bronchique, au sein du parenchyme pulmonaire ou du médiastin, des symptômes thoraciques sont possibles : toux, dyspnée, infection respiratoire (banals chez un fumeur) mais aussi douleur, hémoptysie.
À mesure que la tumeur grossit (extension locorégionale), elle envahit ou comprime des structures anatomiques adjacentes comme la plèvre (douleurs pariétales, épanchement pleural), les gros vaisseaux (syndrome cave supérieur), les corps vertébraux (douleur rachidienne, tassement vertébraux, radiculalgies, voire déficit moteur par compression médullaire), l’œsophage (dysphagie), la paroi thoracique (douleurs).
Ces cancers étant très lymphophiles, ils s’étendent vite aux ganglions voisins...

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