Dues à des levures du genre Candida (C. albicans dans la grande majorité des cas, mais aussi C. glabrata), les mycoses vulvovaginales sont la cause la plus fréquente de prurit vulvaire, et se caractérisent aussi, dans leur forme aiguë, par des leucorrhées blanchâtres épaisses (versus grisâtres, fluides et malodorantes dans les vaginoses bactériennes) et un érythème vulvaire émietté pouvant s’étendre à la région périnéale, anale et péri-anale. Ces signes suffisent au diagnostic si l’épisode est isolé.
Dans les formes chroniques ou récidivantes (après les règles, les rapports sexuels, etc. ; plus de 4 épisodes sur 12 mois), les patientes se plaignent plutôt de brûlures que de prurit, et l’examen retrouve une vulvite rouge et sèche, avec des fissures dans les plis et une extension vers la région postérieure. Toutes les candidoses peuvent provoquer des dyspareunies. En cas de candidoses récidivantes, le prélèvement vaginal et vulvaire est indispensable ; à l’examen direct, les pseudofilaments confirment le rôle pathogène de Candida, et la culture identifie l’espèce responsable (C. albicans dans 90 % des cas, suivi de C. glabrata).
Actuellement, le traitement recommandé en première intention dans les épisodes aigus sont les antifongiques locaux : association d’un ovule vaginal (le soir au coucher, administration unique ; éconazole LP 150 mg, ou fenticonazole 600 mg, ou sertaconazole 300 mg) à une crème antifongique (1 application 2 fois/j pendant 8-10 jours ; éconazole 1 %, ou fenticonazole 2 %, ou sertaconazole 2 %).
Les formes très intenses, récidivantes ou chroniques répondent très bien au traitement général par fluconazole : 1 comprimé de 150 mg suffit pour une poussée. Les prises répétées sont les plus efficaces pour les candidoses récidivantes : 1 comprimé par semaine pendant au maximum 6 mois, ou en diminuant progressivement les prises (1 fois par semaine pendant 2 mois, puis 1 fois toutes les 2 semaines pendant 2 mois, puis 1 fois par mois pendant 2 mois). La surveillance est clinique et aucun bilan hépatique systématique n’est recommandé. Attention : C. glabrata est résistant au fluconazole et aux azolés. Ainsi, il doit être traité par sertaconazole nitrate ou fenticonazole nitrate (ovules + crèmes) selon les mêmes modalités qu’une candidose classique, mais des traitements répétés sont souvent nécessaires.
Le traitement local en première ligne est néanmoins contesté par certaines données, et aussi par les recommandations britanniques qui ont récemment été mises à jour (présentées au congrès de l’ECCMID 2022). Qu’en retenir ?