L’asthénie est un motif de consultation fréquent chez la jeune fille et la jeune femme. Environ 20 à 30 % des adolescentes ont une fatigue persistante au cours de l’année scolaire, et cette symptomatologie est souvent attribuée à des causes psychosociales ou fonctionnelles, retardant le diagnostic de pathologies organiques. La carence martiale constitue l’une des causes les plus fréquentes d’asthénie dans cette population et est responsable d’un impact fonctionnel significatif, même avant l’apparition d’une anémie.
Données physiopathologiques
Le fer est essentiel à la synthèse de l’hémoglobine, au transport de l’oxygène, au métabolisme énergétique et aux fonctions musculaires et cognitives. Chez l’adolescente, l’équilibre martial est fragilisé par les pertes menstruelles, souvent abondantes, ainsi que par des apports alimentaires souvent insuffisants ou par un apport végétarien restrictif. Selon la Haute Autorisé de santé (HAS), 10 à 20 % des adolescentes ont une carence martiale, avec ou sans anémie ferriprive. La carence précède toujours l’anémie et peut être symptomatique même si l’hémoglobinémie est normale.
Présentation clinique
Les signes cliniques incluent asthénie persistante, fatigabilité à l’effort, baisse des performances scolaires ou professionnelles, céphalées, vertiges, dyspnée d’effort et palpitations. Des signes d’orientation moins spécifiques tels qu’une chute de cheveux diffuse, des ongles cassants, une glossodynie ou un syndrome des jambes sans repos doivent être recherchés. Ces manifestations sont souvent sous-estimées en soins primaires.
Démarche diagnostique
Le diagnostic repose sur un interrogatoire précis portant sur les caractéristiques des menstruations (durée, abondance, retentissement fonctionnel), la régularité des cycles, la contraception et les habitudes alimentaires.
Le bilan biologique doit inclure le dosage de la ferritinémie, examen clé selon la HAS :
une ferritinémie inférieure à 15 µg/L signe une carence martiale sévère ;
une ferritinémie inférieure à 30 µg/L une carence avérée ;
une ferritinémie inférieure à 50 µg/L une suspicion de carence chez une patiente symptomatique, même si l’hémoglobinémie est normale.
L’hémogramme seul n’exclut ainsi pas le diagnostic.
Prise en charge thérapeutique
La supplémentation martiale orale est recommandée en première intention pour les formes légères à modérées. La HAS préconise 40 à 100 mg de fer élémentaire par jour, en une prise quotidienne ou un jour sur deux, afin d’optimiser l’absorption et la tolérance digestive : mesures d’optimisation, prise au cours du repas en cas d’intolérance, espacement des prises, éviction des thé, café et produits laitiers. Le passage d'une molécule de fer à une autre peut par ailleurs améliorer significativement la tolérance digestif. Les sels ferreux, à savoir sulfate, fumarate et gluconate, sont souvent associés à des effets indésirables digestifs à type de nausées, douleur et constipation, tandis que certaines formulations plus récentes, fer liposomal, complexe fer hydroxyde-polymaltose sont mieux tolérées. Le traitement doit être poursuivi trois mois après correction biologique afin de reconstituer les réserves.En cas de carence sévère, d’intolérance, d’échec de la voie orale ou d’un besoin de correction rapide, la supplémentation intraveineuse est indiquée. Pratiquement, selon la molécule, la perfusion dure de 15 à 30 minutes et peut être réalisée en hôpital de jour, en cabinet spécialisé, et parfois en hospitalisation à domicile. Concernant la surveillance, elle doit s’opérer surtout lors des premières administrations. Des effets indésirables sont possibles, notamment réaction d'hypersensibilité (rares mais essentiellement graves), hypotension transitoire, céphalées et nausées, coloration cutanée au point d'injection et extravasation.
Une ou deux perfusions suffisent généralement, et le suivi biologique est recommandé 6 à 8 semaines après.
Bilan étiologique
Si les règles abondantes constituent la cause la plus fréquente de carence martiale, un bilan complémentaire est indiqué en cas de forme sévère, récidivante, inexplicable, ou en l’absence de cause gynécologique évidente. Selon les recommandations de la HAS, le bilan peut inclure un avis gynécologique, la recherche de saignements digestifs ou une exploration cœliaque, afin de ne pas méconnaître une pathologie sous-jacente.
Haute Autorité de santé. Choix des examens du métabolisme du fer en cas de suspicion de carence en fer. Mars 2011. https://bit.ly/47oxDUS
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