Carence martiale et asthénie chez la jeune fille

L’asthénie est un motif de consultation fréquent chez la jeune fille et la jeune femme. Environ 20 à 30 % des adolescentes ont une fatigue persistante au cours de l’année scolaire, et cette symptomatologie est souvent attribuée à des causes psychosociales ou fonctionnelles, retardant le diagnostic de pathologies organiques. La carence martiale constitue l’une des causes les plus fréquentes d’asthénie dans cette population et est responsable d’un impact fonctionnel significatif, même avant l’apparition d’une anémie.

Le fer est essentiel à la synthèse de l’hémoglobine, au transport de l’oxygène, au métabolisme énergétique et aux fonctions musculaires et cognitives. Chez l’adolescente, l’équilibre martial est fragilisé par les pertes menstruelles, souvent abondantes, ainsi que par des apports alimentaires souvent insuffisants ou par un régime végétarien restrictif. Selon la Haute Autorité de santé (HAS), 10 à 20 % des adolescentes ont une carence martiale, avec ou sans anémie ferriprive. La carence précède toujours l’anémie et peut être symptomatique même si l’hémoglobinémie est normale.

Les signes cliniques incluent asthénie persistante, fatigabilité à l’effort, baisse des performances scolaires ou professionnelles, céphalées, vertiges, dyspnée d’effort et palpitations. Des signes d’orientation moins spécifiques, tels qu’une chute de cheveux diffuse, des ongles cassants, une glossodynie ou un syndrome des jambes sans repos, doivent être recherchés. Ces manifestations sont souvent sous-estimées en soins primaires.

Le diagnostic repose sur un interrogatoire précis portant sur les caractéristiques des menstruations (durée, abondance, retentissement fonctionnel), la régularité des cycles, la contraception et les habitudes alimentaires.

Le bilan biologique doit inclure le dosage de la ferritinémie, examen clé selon la HAS :

• inférieure à 15 µg/L, elle signe une carence martiale sévère ;

• inférieure à 30 µg/L, une carence avérée ;

• inférieure à 50 µg/L, une suspicion de carence chez une patiente symptomatique, même si l’hémoglobinémie est normale.

Ainsi, l’hémogramme seul n’exclut pas le diagnostic.

La supplémentation martiale orale est recommandée en première intention pour les formes légères à modérées. La HAS préconise 40 à 100 mg/j de fer élémentaire, en une prise quotidienne ou un jour sur deux, afin d’optimiser l’absorption et la tolérance digestive : mesures d’optimisation, prise au cours du repas en cas d’intolérance, espacement des prises, éviction du thé, du café et des produits laitiers. Le passage d’une molécule de fer à une autre peut améliorer significativement la tolérance digestive. Les sels ferreux, à savoir le sulfate, le fumarate et le gluconate, sont en effet souvent associés à des effets indésirables digestifs à type de nausées, douleur et constipation ; certaines formulations plus récentes comme le fer liposomal et le complexe d’hydroxyde de fer-polymaltose, sont mieux tolérées. Le traitement doit être poursuivi trois mois après correction biologique afin de reconstituer les réserves.

En cas de carence sévère, d’intolérance, d’échec de la voie orale ou d’un besoin de correction rapide, la supplémentation intraveineuse est indiquée.

En pratique, selon la molécule, la perfusion dure de quinze à trente minutes et peut être réalisée en hôpital de jour, en cabinet spécialisé (de médecine interne ou d’hématologie en Suisse) ou parfois en hospitalisation à domicile. La surveillance est indispensable lors des premières administrations car des effets indésirables sont possibles, notamment des réactions d’hypersensibilité (rares mais essentiellement graves), une hypotension artérielle transitoire, des céphalées et des nausées, une coloration cutanée au point d’injection ou une extravasation.

Une ou deux perfusions suffisent généralement, et le suivi biologique est recommandé six à huit semaines après.

Si les règles abondantes constituent la cause la plus fréquente de carence martiale, un bilan complémentaire est indiqué en cas de forme sévère, récidivante, inexplicable ou en l’absence de cause gynécologique évidente. Selon les recommandations de la HAS, le bilan peut inclure un avis gynécologique, la recherche de saignements digestifs ou une exploration cœliaque, afin de ne pas méconnaître une pathologie sous-jacente.