C’est une des options thérapeutiques de l’obésité sévère ou morbide. Intégrée à une prise en charge globale, ses résultats sont excellents, mais leur maintien à long terme nécessite un suivi à vie et un changement du mode de vie du patient.
Laurent Genser1, Christophe Barrat(), Sabrina Chiheb2, Adrien Sportes3, Robert Benamouzig3, Jean-Marc Sabaté3
L’obésité, reconnue comme maladie par l’OMS depuis 1998, est définie comme un excès de masse grasse ayant un effet délétère sur la santé. L’indice de masse corporelle (IMC) est un outil anthropométrique simple pour caractériser l’excès pondéral (tableau 1) même s’il ne permet pas de discriminer la masse maigre de la masse grasse.

Surpoids (IMC > 25 kg/m²) et obésité (IMC > 30 kg/m²) sont en constante augmentation (doublement de la prévalence en Europe entre 2010 et 2030). Ainsi 30 % de la population française devrait être concernée en 2030.

Ainsi 30 % de la population française devrait être concernée en 2030.
L’obésité est responsable de nombreuses comorbi- dités (notamment le diabète de type 2 [DT2]) et d’une mortalité précoce, directement corrélée à l’IMC.
Avec la maîtrise des risques médico-chirurgicaux, la chirurgie bariatrique – au sein d’une prise en charge globale – est devenue le traitement de référence des formes sévères (IMC
35 kg/m²) et morbides (IMC
40 kg/m²) : actuellement, 500 000 patients ont été opérés en France, soit quasiment 1 % de la population.
Son expansion au cours de ces 3 dernières décennies
est liée à plusieurs facteurs :
– les résultats au long cours ont montré sa supério- rité, toutes interventions confondues, versus une prise en charge médicale exclusive dans l’obésité compliquée ou non de DT2 ;
– la standardisation des procédures, réalisées sous cœlioscopie dans des centres experts, a fait baisser de façon significative la morbi-mortalité postopératoire et homogénéisé les critères d’efficacité.

Parcours clinique d’un candidat

La première consultation doit être assurée par un chirurgien ou un médecin expérimenté. Le délai entre celle-ci et l’acte chirurgical ne peut être inférieur à 6 mois. L’obésité étant une maladie complexe, la préparation à l’intervention requiert une équipe multidisciplinaire experte : chirurgien, praticien spécialiste de cette affection, diététicien(ne), psychiatre ou psychologue et anesthésiste-réanimateur, toujours en lien avec le médecin traitant.

par un chirurgien ou un médecin expérimenté. Le délai entre celle-ci et l’acte chirurgical ne peut être inférieur à 6 mois. L’obésité étant une maladie complexe, la préparation à l’intervention requiert une équipe multidisciplinaire experte : chirurgien, praticien spécialiste de cette affection, diététicien(ne), psychiatre ou psychologue et anesthésiste-réanimateur, toujours en lien avec le médecin traitant.
Le patient peut se référer à un praticien coordinateur. De multiples consultations sont programmées afin d’appréhender toutes les facettes de sa pathologie. Celles d’endocrinologie-nutrition visent à dépister des étiologies organiques ou génétiques (qui peuvent contre-indiquer la procédure) et traiter les éventuelles comorbidités.
La prise en charge par un(e) psychologue et un(une) diététicien(ne) a pour objet d’éliminer des troubles sévères du comportement alimentaire et de travailler sur l’estime de soi et l’image du corps.
Plusieurs explorations sont pratiquées :
–biologie : bilan nutritionnel et vitaminique complet, lipidique, hépatique, d’hémostase, glycémie, NFS, test de grossesse ;

–biologie : bilan nutritionnel et vitaminique complet, lipidique, hépatique, d’hémostase, glycémie, NFS, test de grossesse ;
– fibroscopie œsogastroduodénale : pour identifier une lésion gastrique, des signes d’hypertension portale, une hernie hiatale, une œsophagite peptique ou un endobrachyœsophage ; on pratique systématiquement des biopsies antrales, angulaires et fundiques pour exclure une infection à Helicobacter pylori (à éradiquer en préopératoire) ;
– échographie abdominale : à la recherche d’une lithiase vésiculaire, d’une hépatomégalie ou d’une tumeur hépatique ;
– polysomnographie et EFR : pour détecter et appareiller un syndrome d’apnées-hypopnées obstructives du sommeil (SAHOS) et dépister un trouble ventilatoire lié à l’obésité.
Au terme de l’évaluation globale, la décision finale est prise en réunion de concertation pluridisciplinaire. Son rôle est de garantir que toutes les conditions médicales préalables à l’intervention sont bien réunies
et notamment que le patient a compris les enjeux et les risques.
L’information du malade à chaque étape est primordiale, pour qu’il soit acteur de son parcours (détails sur les interventions, adoption des règles hygiénodiététiques à maintenir en postopératoire ; risque de reprise pondérale à moyen et long terme). Enfin, il est capital que le patient ait intégré la nécessité d’un suivi à vie, pour limiter les complications médico-chirurgicales et maintenir dans le temps la perte pondérale et les autres bénéfices (réduction des comorbidités).

pour qu’il soit acteur de son parcours (détails sur les interventions, adoption des règles hygiénodiététiques à maintenir en postopératoire ; risque de reprise pondérale à moyen et long terme). Enfin, il est capital que le patient ait intégré la nécessité d’un suivi à vie, pour limiter les complications médico-chirurgicales et maintenir dans le temps la perte pondérale et les autres bénéfices (réduction des comorbidités).

Pour quels patients ?

Les indications sont définies par la HAS
(encadré 1). L’IMC retenu lors de la décision en RCP peut être l’indice actuel ou sa valeur maximale à condition qu’elle soit documentée. Si l’IMC devient inférieur au seuil requis pour envisager la chirurgie (35 kg/m²) grâce à une prise en charge médicale multidisciplinaire, la chirurgie n’est pas contre-indiquée ; cela est même un facteur prédictif de succès. Chez les patients d’origine asiatique, les seuils d’IMC sont réduits de 2,5 points.
mais les bénéfices et les risques chez les plus de 60 ans doivent être discutés et l’indication opératoire posée au cas par cas en fonction du niveau d’activité physique et des antécédents. Les indications pédiatriques, très limitées, ne sont pas abordées ici.

Quatre options

Restrictif, l’anneau gastrique ajustable (AGA) consiste à créer un petit compartiment gastrique (15-20 cc) par la mise en place d’un anneau gonflable autour de la partie proximale de l’estomac (figure). La pression exercée, et donc la taille de la lumière gastrique, est ajustée en fonction de la tolérance alimentaire via un boîtier placé sous la peau et relié à l’anneau par une tubulure. L’objectif est de ralentir le passage des aliments dans l’estomac et d’entraîner une satiété plus rapide. Les indications ont diminué en raison de résultats inconstants à long terme et d’effets indésirables (blocage, régurgitations, vomissements, RGO, épigastralgies). Principal avantage : peu morbide et facilement réversible. L’ablation de l’AGA est réalisée en cas d’insuffisance de perte pondérale, de mauvaise tolérance et/ou de complications (cf. infra).

consiste à créer un petit compartiment gastrique (15-20 cc) par la mise en place d’un anneau gonflable autour de la partie proximale de l’estomac (figure). La pression exercée, et donc la taille de la lumière gastrique, est ajustée en fonction de la tolérance alimentaire via un boîtier placé sous la peau et relié à l’anneau par une tubulure. L’objectif est de ralentir le passage des aliments dans l’estomac et d’entraîner une satiété plus rapide. Les indications ont diminué en raison de résultats inconstants à long terme et d’effets indésirables (blocage, régurgitations, vomissements, RGO, épigastralgies). Principal avantage : peu morbide et facilement réversible. L’ablation de l’AGA est réalisée en cas d’insuffisance de perte pondérale, de mauvaise tolérance et/ou de complications (cf. infra).
La gastrectomie longitudinale (GL), technique la plus fréquente (plus de deux tiers des cas), consiste à transformer la poche gastrique en manchon (sleeve). L’estomac est sectionné verticalement à l’aide d’une agrafeuse automatique. Les deux tiers sont ainsi réséqués laissant un tube de 150 cc. Cette intervention est assez simple (par rapport au bypass) et n’entraîne pas de malabsorption, mais elle est irréversible. Efficace à 5 ans, les résultats sur le long terme sont à confirmer.

(plus de deux tiers des cas), consiste à transformer la poche gastrique en manchon (sleeve). L’estomac est sectionné verticalement à l’aide d’une agrafeuse automatique. Les deux tiers sont ainsi réséqués laissant un tube de 150 cc....

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