Il existe deux techniques opératoires pour le traitement des varices. La phlébectomie, utilisée pour les veines de petit diamètre, permet l’extraction des veines variqueuses superficielles. La crossectomie-stripping consiste en l’extraction d’une partie des veines superficielles principales (saphènes) des jambes.
Stripping supplanté par les traitements moins invasifs
La crossectomie-stripping (CS) a longtemps été le traitement de référence des troncs saphènes. Cette intervention consistait à déconnecter la grande veine saphène de la veine fémorale commune par une incision inguinale et à retirer par stripping le tronc de la grande veine saphène. Si elle donne des résultats équivalents à long terme,1 elle est aujourd’hui supplantée par les traitements endoveineux thermiques (TEV), moins invasifs.2
La CS peut néanmoins garder des indications chez les patients très minces ou dont les troncs saphènes sont sus-fasciaux, exposant à des risques de pigmentation par les TEV.
Si l’on choisit, aujourd’hui, d’effectuer une CS, il est recommandé de réaliser le geste en ambulatoire et sous anesthésie locale tumescente afin de diminuer les effets indésirables de l’anesthésie mais aussi les complications opératoires.2,3
La crossectomie (réalisée au ras de la veine fémorale) est remplacée par une ligature sous les branches de la jonction saphéno-fémorale afin de diminuer les récidives par néovascularisation inguinale (fig. 1 ).4
Le stripping doit être réalisé par invagination et adapté à la longueur du reflux (fig. 2 et 3 ). Un stripping du pli de l’aine jusqu’à la malléole ne se justifie que dans 5 % des cas.5 Le stripping d’un tronc sus-fascial peut également être réalisé en complément d’un TEV pour s’affranchir du risque de pigmentation.
Dans ces conditions de réalisation, une CS peut donner des suites opératoires tout à fait comparables à celles d’un TEV.
La CS peut néanmoins garder des indications chez les patients très minces ou dont les troncs saphènes sont sus-fasciaux, exposant à des risques de pigmentation par les TEV.
Si l’on choisit, aujourd’hui, d’effectuer une CS, il est recommandé de réaliser le geste en ambulatoire et sous anesthésie locale tumescente afin de diminuer les effets indésirables de l’anesthésie mais aussi les complications opératoires.2,3
La crossectomie (réalisée au ras de la veine fémorale) est remplacée par une ligature sous les branches de la jonction saphéno-fémorale afin de diminuer les récidives par néovascularisation inguinale (
Le stripping doit être réalisé par invagination et adapté à la longueur du reflux (
Dans ces conditions de réalisation, une CS peut donner des suites opératoires tout à fait comparables à celles d’un TEV.
Phlebectomies et méthode ASVAL
Les phlébectomies sont indispensables au traitement de l’insuffisance veineuse superficielle : elles diminuent le risque de récidive de la maladie et sont idéalement réalisées dans le même temps opératoire, afin de diminuer les réinterventions.2 Réalisées par micro-incisions, au crochet de Muller et fermées par Steri-Strip, elles ne nécessitent pas de soins postopératoires et ne laissent pas de cicatrice (fig. 4 ).
La méthode ASVAL (ablation sélective de varices sous anesthésie locale) permet, dans certaines conditions hémodynamiques, de faire disparaître le reflux d’un tronc saphène en ne traitant que ses branches par phlébectomies.6 Des études récentes proposent l’ASVAL en première intention, avec le recours à un TEV en cas d’échec –cela n’étant nécessaire que dans moins de 25 % des cas.7
La méthode ASVAL (ablation sélective de varices sous anesthésie locale) permet, dans certaines conditions hémodynamiques, de faire disparaître le reflux d’un tronc saphène en ne traitant que ses branches par phlébectomies.6 Des études récentes proposent l’ASVAL en première intention, avec le recours à un TEV en cas d’échec –cela n’étant nécessaire que dans moins de 25 % des cas.7
Suites opératoires et surveillance
Le port d’une compression médicale postopératoire est indiqué pour une durée courte, il ne présente pas d’intérêt après quarante-huit heures.
La thromboprophylaxie médicamenteuse ne doit pas être systématique.2 Elle peut garder une indication en cas d’âge supérieur à 75 ans, d’obésité, de thrombophilie, d’antécédent de maladie thromboembolique veineuse et dans la chirurgie de la petite veine saphène.
Les complications postopératoires les plus fréquentes sont les complications lymphatiques et neurologiques.
Les complications neurologiques sont les plus gênantes. Elles résultent d’une atteinte du nerf saphène liée au stripping, principalement en dessous de la jarretière où les rapports anatomiques sont plus étroits. Elles donnent des hypo- ou paresthésies périmalléolaires. Après un stripping réalisé sous anesthésie locale tumescente, par invagination et adapté à la longueur du reflux, le taux de lésions neurologiques n’est que de 1,5 % ; elles sont souvent résolutives et peu gênantes dans le temps.5
Les complications lymphatiques sont les plus fréquentes, avec le plus souvent des lymphorrhées sur les sites de phlébectomies à la face antérieure de la jambe ou sur le dos du pied et chez le patient obèse. Elles ne nécessitent habituellement aucun traitement et sont spontanément résolutives.8
La surveillance postopératoire doit s’attacher à dépister les complications les plus fréquentes et vérifier la tolérance de la compression médicale.
À long terme, un examen écho-Doppler peut permettre de dépister la présence d’un tronc résiduel (rupture de stripping) ou l’apparition d’une néovascularisation inguinale (crossectomie au ras de la veine fémorale). Ces découvertes ne nécessitent pas de traitement tant que le patient reste asymptomatique.
La thromboprophylaxie médicamenteuse ne doit pas être systématique.2 Elle peut garder une indication en cas d’âge supérieur à 75 ans, d’obésité, de thrombophilie, d’antécédent de maladie thromboembolique veineuse et dans la chirurgie de la petite veine saphène.
Les complications postopératoires les plus fréquentes sont les complications lymphatiques et neurologiques.
Les complications neurologiques sont les plus gênantes. Elles résultent d’une atteinte du nerf saphène liée au stripping, principalement en dessous de la jarretière où les rapports anatomiques sont plus étroits. Elles donnent des hypo- ou paresthésies périmalléolaires. Après un stripping réalisé sous anesthésie locale tumescente, par invagination et adapté à la longueur du reflux, le taux de lésions neurologiques n’est que de 1,5 % ; elles sont souvent résolutives et peu gênantes dans le temps.5
Les complications lymphatiques sont les plus fréquentes, avec le plus souvent des lymphorrhées sur les sites de phlébectomies à la face antérieure de la jambe ou sur le dos du pied et chez le patient obèse. Elles ne nécessitent habituellement aucun traitement et sont spontanément résolutives.8
La surveillance postopératoire doit s’attacher à dépister les complications les plus fréquentes et vérifier la tolérance de la compression médicale.
À long terme, un examen écho-Doppler peut permettre de dépister la présence d’un tronc résiduel (rupture de stripping) ou l’apparition d’une néovascularisation inguinale (crossectomie au ras de la veine fémorale). Ces découvertes ne nécessitent pas de traitement tant que le patient reste asymptomatique.
Stripping en deuxième intention
La chirurgie par crossectomie-stripping n’est plus à proposer en première intention, mais, réalisée dans les meilleurs standards actuels, elle peut donner d’excellents résultats à court et long terme.
Références
1. Rasmussen L, Lawaetz M, Serup J, Bjoern L, Vennits B, Blemings A, et al. Randomized clinical trial comparing endovenous laser ablation, radiofrequency ablation, foam sclerotherapy, and surgical stripping for great saphenous varicose veins with 3-year follow-up. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord 2013;1(4):349-56.
2. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, Baekgaard N, Black S, Blomgren L, et al. Editor’s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022. Clinical practice guidelines on the management of chronic venous disease of the lower limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022;63(2):184-267.
3. Licker M, Brandao-Farinelli E, Cartier V, Gemayel G, Christenson JT. Implementation of a fast-track-pathway including analgo-sedation with local anaesthesia for outpatient varicose vein surgery: A cohort study. Phlebology 2013;28(8):418-25.
4. Casoni P, Lefebvre-Vilardebo M, Villa F, Corona P. Great saphenous vein surgery without high ligation of the saphenofemoral junction. J Vasc Surg 2013;58(1):173-8.
5. Creton D. Faire moins pour faire mieux. Phlébologie 2006;59(2):135-40.
6. Pittaluga P, Chastanet S, Rea B, Barbe R. Midterm results of the surgical treatment of varices by phlebectomy with conservation of a refluxing saphenous vein. J Vasc Surg 2009;50(1):107-18.
7. Scheerders ERY, van der Velden SK, Goossens LMA, Hamann SAS, de Maeseneer MGR, Malskat WSJ, et al. A randomized clinical trial of isolated ambulatory phlebectomy versus saphenous thermal ablation with concomitant phlebectomy (SAPTAP Trial). Br J Surg 2023;110(3):333-42.
8. Pittaluga P, Chastanet S. Lymphatic complications after varicose veins surgery: Risk factors and how to avoid them. Phlebol J Venous Dis 2012;27(1suppl):139-42.
2. De Maeseneer MG, Kakkos SK, Aherne T, Baekgaard N, Black S, Blomgren L, et al. Editor’s Choice - European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2022. Clinical practice guidelines on the management of chronic venous disease of the lower limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg 2022;63(2):184-267.
3. Licker M, Brandao-Farinelli E, Cartier V, Gemayel G, Christenson JT. Implementation of a fast-track-pathway including analgo-sedation with local anaesthesia for outpatient varicose vein surgery: A cohort study. Phlebology 2013;28(8):418-25.
4. Casoni P, Lefebvre-Vilardebo M, Villa F, Corona P. Great saphenous vein surgery without high ligation of the saphenofemoral junction. J Vasc Surg 2013;58(1):173-8.
5. Creton D. Faire moins pour faire mieux. Phlébologie 2006;59(2):135-40.
6. Pittaluga P, Chastanet S, Rea B, Barbe R. Midterm results of the surgical treatment of varices by phlebectomy with conservation of a refluxing saphenous vein. J Vasc Surg 2009;50(1):107-18.
7. Scheerders ERY, van der Velden SK, Goossens LMA, Hamann SAS, de Maeseneer MGR, Malskat WSJ, et al. A randomized clinical trial of isolated ambulatory phlebectomy versus saphenous thermal ablation with concomitant phlebectomy (SAPTAP Trial). Br J Surg 2023;110(3):333-42.
8. Pittaluga P, Chastanet S. Lymphatic complications after varicose veins surgery: Risk factors and how to avoid them. Phlebol J Venous Dis 2012;27(1suppl):139-42.
