Le cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) de stade précoce (stade 1, c’est-à-dire moins de 4 cm) sans atteinte ganglionnaire visible en préopératoire relève en première ligne d’un traitement chirurgical chez les patients fonctionnellement opérables.Le diagnostic inclut un bilan d’imagerie morphologique et une tomodensitométrie à émission de positons (TEP-scanner) pour détecter d’éventuelles atteintes ganglionnaires ou métastatiques. Une fibroscopie bronchique avec prélèvements est également standard et permet une qualification moléculaire de la tumeur. En cas de doute sur l’atteinte ganglionnaire, une ponction sous écho-endoscopie ou une médiastinoscopie peut être réalisée.La décision d’intervention chirurgicale est prise après discussion pluridisciplinaire. L’exérèse chirurgicale doit être complète et accompagnée d’un curage ganglionnaire.Traditionnellement réalisée par thoracotomie, cette intervention peut, désormais et de plus en plus souvent, être effectuée par des techniques mini-invasives (chirurgie vidéo-assistée, chirurgie robot-assistée), réduisant ainsi les douleurs postopératoires et la morbidité. La base EPITHOR montre une mortalité à quatre-vingt-dix jours chez les patients à haut risque traités par thoracoscopie nettement inférieure à la thoracotomie et équivalente à celle des patients à bas risque (3,1 % versus 7 %).La robotique a de nombreux avantages mais un coût supérieur. Cependant, son surcoût reste faible dans le parcours d’un patient en oncologie. Elle permet d’envisager des gestes techniquement plus difficiles (segmentectomie au lieu de lobectomie, permettant une épargne parenchymateuse). Son usage doit s’inscrire dans un parcours RAAC (récupération améliorée après chirurgie) pour apporter le maximum de bénéfices au patient.La chirurgie reste le traitement de référence des CBNPC de stade 1 chez les patients opérables. La robotique permet d’élargir les indications à des patients plus fragiles et de réaliser des gestes techniques plus délicats, tout en réduisant les douleurs postopératoires, la morbidité et la mortalité à quatre-vingt-dix jours. Elle doit s’inscrire dans une prise en charge multidisciplinaire et des parcours de patients de type RAAC.
Pierre Mordant, chirurgie thoracique et cardiovasculaire, hôpital Bichat-Claude-Bernard, AP-HP, Paris, France
5 novembre 2024