Choisir le pansement adapté

Le choix d’un pansement dépend de multiples éléments : taille et profondeur de la plaie, présence d’une infection locale, volume d’exsudat et/ou présence d’un saignement, localisation, possibilités de maintien du pansement (état cutané, dermatoporose...), stade du lit de la plaie (nécrose, fibrine, bourgeonnement, épithélialisation), état de la peau périlésionnelle, tolérance, préférence du sujet, fréquence prévue du changement de pansement, etc.¹  

Le traitement d’une plaie commence toujours par la prise en compte de sa cause et la correction des facteurs à son origine et influençant sa cicatrisation (lever les appuis, améliorer la glycémie en cas de diabète, corriger l’hyperpression veineuse en cas d’ulcère jambier veineux, évaluer l’artériopathie, prévenir le risque de chute en cas de plaie post-chute…) [fig. 1].² 

L’objectif principal du traitement local est de promouvoir un micro-environnement optimal pour la cica­trisation en contrôlant de manière adéquate l’inflammation, l’exsudat, l’élimination des tissus dénaturés et la stimulation de la granulation et de l’épithélialisation.

Il faut commencer par nettoyer et débrider une plaie pour enlever les tissus dévitalisés et contrôler la production d’exsudats qui nuisent à la cicatrisation, mais attention ! cela peut aussi éliminer certains facteurs favorisant la cicatrisation.  Les précautions à prendre sont donc :

• nettoyage et détersion si nécessaire ;
• espacement du changement de pansement dès que possible ;³
• détersion des nécroses (parfois plus simple si la nécrose est sèche).

Le choix du pansement dépend de plusieurs aspects, mais les plus importants sont les suivants :

• quantité d’exsudats et stade de la plaie ;
• fréquence des changements de pansement ;
• signes d’infection ;
• aspect de la peau périlésionnelle ;
• pansements disponibles ;
• préférences du patient et du professionnel.

La cicatrisation prend du temps, il est nécessaire de tracer l’évolution des plaies et des protocoles de soins réalisés.

Les différentes familles de pansements et leurs propriétés sont décrites dans le tableau.

Le pansement primaire est le dispositif au contact de la plaie. Le pansement secondaire est celui recouvrant le pansement primaire.

À chaque plaie correspond un ou plusieurs pansements. Le choix du prescripteur est orienté, pour des produits aux propriétés comparables par leur taille, leur conformabilité, leur coût et leur disponibilité.

La superposition de pansements primaires est inutile.

Le facteur influençant le choix est également intimement lié à la tolérance cutanée du patient. Certains produits auto-adhésifs ou comprenant un système « border » peuvent être mal tolérés, et tous les pansements peuvent être à l’origine d’une réaction allergique. Cette réaction cutanée ne doit pas être confondue avec un excès d’exsudat, qui a un effet caustique lié à l’écoulement. Dans ce cas, le choix d’un pansement plus absorbant ou une majoration de la compression en cas d’œdème s’impose. Dans tous les cas, le système de maintien du pansement doit être pris en compte et fait appel à la mise en place d’une compression efficace pour la majorité des ulcères de jambe, qui sont dans plus de 70 % des cas d’origine veinolymphatique (fig. 2).

La compression en cas de plaie chronique fait en général appel à la pose de bandages, multitypes et multicouches selon les recommandations de la Haute Autorité de santé pour le traitement des ulcères de jambe. Les bandes élastiques ou à étirement long n’ont pas d’indication dans cette situation, la compression devant faire appel à des dispositifs ou bandes à étirement court, qui peuvent être maintenus en place vingt-quatre heures sur vingt-quatre ou plusieurs jours consécutifs.

L’aspect des plaies est décrit en quatre phases : nécrose, fibrine, bourgeonnement puis épithélialisation (fig. 3).

Ces quatre stades peuvent coexister sur une même plaie, et c’est le caractère dominant qui détermine le choix du pansement.

À tout moment, une plaie chronique ou aiguë peut se surinfecter. Dans ce cas, le rythme de réfection des pansements doit être quotidien, afin de surveiller la peau périlésionnelle ; l’apparition de signes généraux doit faire envisager, quand les signes d’infection sont marqués, l’instauration d’une antibiothérapie par voie générale.

Le biofilm qui se développe sur les plaies chroniques est un facteur de retard de cicatrisation.

Dans certaines situations, il est nécessaire d’intensifier les soins locaux par l’utilisation d’un traitement des plaies par pression négative (TPN) ou d’autres procédés (solution antibiofilm, spray d’oxygénation des plaies…) toujours associés à une détersion mécanique de la plaie.

La liste des pansements est fournie, et, par conséquent, les choix offerts aux cliniciens sont nombreux. Il convient de choisir le type de pansement en fonction de l’indication et surtout de tenir compte de l’évolution de la cicatrisation pour adapter le pansement. Selon la Haute Autorité de santé,⁴« la clas­­sification des indications des pansements, ainsi que les définitions et types de pansements recommandés dans chaque indication constituent des outils pour orienter les choix des professionnels de santé. Cependant, les données qui permettent de préférer certains types de pansements à d’autres demeurent d’un faible niveau de preuve. Dans certaines indications, aucune catégorie de pansements ne peut être recommandée ».

Outre les propriétés d’absorption ou de détersion propres à chaque produit, la tolérance et l’observance du patient sont des facteurs essentiels à l’obtention d’une cicatrisation.