Le diagnostic doit être idéalement porté lors des phases précoces de la maladie, alors asymptomatique. Le pronostic s’en trouve amélioré, à la faveur du traitement de l’étiologie et de la prévention des complications.
La prévalence de la cirrhose en France est estimée à environ 2 500 par million d’habitants (soit 0,3 %), avec une incidence de 150 à 200 cas par million d’habitants/an et une mortalité de l’ordre de 15 000 décès/an. La cause la plus fréquente est l’alcool (75 % des situations), suivi de l’hépatite C.
Sans surprise, la 3e place est occupée par la stéato- hépatite non alcoolique (NASH), pathologie émergente liée à « l’épidémie » d’obésité (15 % des Français sont obèses et 30 % en surpoids). De plus en plus courante, elle concernait dans l’Hexagone en 2016 un total de 2,3 millions de patients dont 217 000 avec une fibrose avancée, dans une cohorte de consultants en centre de santé. 1

Évoquer le diagnostic
Est susceptible de développer une cirrhose toute personne ayant un ou plusieurs facteurs de risque :
• un mésusage de l’alcool peut être dépisté rapidement et simplement en consultation, par le questionnaire AUDIT-C (tableau 1) ;
• des comportements à risque (toxicomanie, partenaires sexuels multiples, tatouage) doivent être recherchés et conduire à un dépistage sérologique des infections virales C et B ;
• un syndrome métabolique, défini par une obésité abdominale (tour de taille > 94 cm chez les hommes et 80 cm chez les femmes) associée à au moins 2 critères parmi : une hypertriglycéridémie (> 1,70 g/L) ; un faible taux d’HDL-cholestérol (< 0,4 g/L chez les hommes et 0,5 g/L chez les femmes) ; une hypertension artérielle ; une hyperglycémie à jeun (> 1 g/L) ou un diabète.
L’obésité abdominale peut être présente chez des personnes ayant un IMC proche de la norme. Sa fréquence augmente avec le surpoids, a fortiori l’obésité : elle est systématique lorsque l’IMC est > 35. Ces patients sont à risque de NAFLD (Non Alcoholic Fatty Liver Disease), définie par une stéatose hépatique en l’absence d’autre cause (alcoolique, médicamenteuse, génétique, bypass…). Elle risque d’évoluer vers une NASH, dont les lésions hépatiques inflammatoires peuvent elles-mêmes entraîner une fibrose, puis une cirrhose.
Lorsque la cirrhose est avancée, le diagnostic devient évident. Le véritable enjeu est le dépistage au stade précoce, lorsqu’elle est bien compensée et asymptomatique, afin d’en prévenir les complications et d’en améliorer le pronostic.
Les symptômes et signes cliniques sont ceux de l’insuffisance hépatocellulaire (encéphalopathie hépatique, ictère, angiomes stellaires) et de l’hypertension portale (œdèmes, ascite, hémorragie digestive, circulation collatérale).
La biologie objective des perturbations du bilan hépatique aspécifiques (cholestase, cytolyse, hyperbilirubinémie), une possible insuffisance rénale (en cas de syndrome hépatorénal), une thrombopénie liée à l’hypersplénisme. La baisse du taux de prothrombine (TP) associée à celle du facteur V signe une insuffisance hépatique sévère.
L’échographie abdominale ou le scanner abdomino- pelvien apportent des arguments non spécifiques en faveur du diagnostic : foie dysmorphique, hétérogène, circulation collatérale, splénomégalie.

Tests non invasifs et dépistage

La biopsie hépatique permet un diagnostic de certitude. Toutefois, cet examen invasif n’est pas sans risque et doit être évité. Il est inutile lorsque le terrain, l’examen clinique et les examens d’imagerie sont concordants.
Des tests non invasifs de fibrose ont été développés pour un dépistage précoce. Ils sont proposés aux populations cibles dont le bilan hépatique est perturbé, pour adresser les patients les plus « suspects » en milieu spécialisé et confirmer le diagnostic. Ces tests comprennent des tests sériques et l’élastométrie (FibroScan) [encadré 1].
Le score APRI, le NAFLD fibrosis score et le FIB-4 sont faciles à évaluer en consultation grâce aux outils électroniques disponibles sur internet (nafldscore.com, www.cregg.org, www.mdcalc.com). Les autres, plus performants, nécessitent une simple prescription sur ordonnance, mais la formule est complexe et oblige à un calcul en laboratoire (rendu très rapidement).
L’élastométrie hépatique (FibroScan) et l’élastométrie couplée à l’échographie utilisent les ultrasons pour mesurer l’élasticité du tissu hépatique, sa dureté et son atténuation ultrasonore, par un appareil dédié. La seconde technique permet en outre de mesurer le CAP (Controlled Attenuation Parameter), marqueur de quantification de la stéatose.
Le résultat des tests est habituellement exprimé par un score allant de F0 (pas de fibrose) à F4 (cirrhose). Lorsqu’il est supérieur à F2, il doit inciter à prendre un avis auprès d’un hépatologue. Ces contrôles peuvent être répétés tous les 1 à 3 ans pour le dépistage et le suivi de la fibrose. L’interprétation de leur résultat tient compte de l’étiologie...

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