Clarithromycine en tension : recos ANSM

Le pic du cycle coqueluche 2024 a été atteint au mois d’août et les indicateurs sont en baisse depuis. Toutefois, les tensions en clarithromycine suspension buvable à 25 mg/mL s’intensifient, a averti l'ANSM fin novembre. 

Pour limiter les conséquences de ces tensions d’approvisionnement et garantir la couverture des besoins, l'agence a donc demandé aux soignants de réserver la clarithromycine buvable à 25 mg/mL aux enfants de moins de 4 kg. 

Pour les enfants de plus de 4 kg, en remplacement de cette forme, la clarithromycine à 50 mg/mL ou l’azithromycine à 40 mg/mL sous forme buvable peuvent être prescrites, dans le respect des recommandations de bon usage de la clarithromycine (v. plus bas) :

• pour la clarithromycine 50 mg/mL, la seringue doseuse est graduée en kilogrammes pour des poids à partir de 4 kg et jusqu’à 50 kg ;
• pour l'azithromycine 40 mg/mL, la seringue est graduée en kilogrammes pour des poids à partir de 5 kg et jusqu’à 25 kg ; pour des poids < 5 kg : marquage de traits sans mention du poids correspondant : 1^er trait équivalent à 0 kg jusqu’à un trait équivalent à un poids de 4,5 kg.

Quel que soit le poids de l’enfant, l'ANSM recommande :

• d'anticiper l’éventuelle indisponibilité de la clarithromycine buvable en coprescrivant, en alternative, une suspension buvable d'azithromycine à 40 mg/mL et en mentionnant son schéma d’administration sur l’ordonnance ;
• d'informer les parents en cas de coprescription ;
• de bien préciser les présentations et les dosages des médicaments prescrits, ainsi que le poids de l’enfant sur l’ordonnance pour faciliter la dispensation et l’administration à l’enfant.

Outre les règles générales sur le bon usage des antibiotiques (non-prescription dans les infections non bactériennes ; respect du choix et de la durée des antibiothérapies préconisées dans les infections bactériennes courantes…), l’ANSM met l’accent sur la prescription à bon escient de la clarithromycine dans le contexte de l’épidémie de coqueluche qui est toujours en cours et touche adultes et enfants (même si elle semble se stabiliser).

Ces recommandations, qui pourront être enrichies d’autres mesures dans les semaines à venir, sont accompagnées d’une fiche sur le bon usage à remettre aux patients (téléchargeable sur ce lien).

L’antibioprophylaxie des cas contacts n’est pas systématique : limiter la prescription strictement aux populations définies par la HAS et le HCSP, à savoir :

• personnes à haut risque de forme grave de coqueluche et leurs contacts proches (partageant le même domicile ou les prenant en charge…) : nourrissons de moins de 6 mois, quelles que soient les vaccinations de la mère ou de l’enfant ; nourrissons âgés de 6 à 11 mois révolus n’ayant pas reçu 2 doses de vaccin anticoquelucheux ou dont la 2^e dose date de moins de 2 semaines. Le dernier contact doit remonter à moins de 21 jours ;
• personnes à risque de forme grave dont la dernière vaccination date de plus de 5 ans (sauf coqueluche avérée depuis moins de 10 ans) : ayant une maladie respiratoire chronique, ou une obésité ou un déficit immunitaire ; âgées de plus de 80 ans ; femmes enceintes au 3e trimestre (risque de transmission au nouveau-né). Le dernier contact doit remonter à moins de 14 jours.

Les situations particulières de clusters donnent lieu à une prescription spécialisée.

Par ailleurs, l’antibiothérapie curative est recommandée pour réduire le portage et la contagiosité mais n’a pas d’effet sur l’évolution de la maladie, d’autant plus que le diagnostic est tardif (donc à administrer dès que possible et dans les 3 premières semaines d’évolution car la contagiosité est maximale au moment de la phase catarrhale, cf. HAS). Elle concerne les coqueluches prouvées biologiquement ou, en l’absence de diagnostic biologique, les patients symptomatiques qui ont été en contact avec un cas prouvé, ou les nourrissons en cas de forte suspicion clinique dans l’attente de confirmation biologique.

La clarithromycine et l’azithromycine sont le traitement de première intention en curatif et en prophylaxie. Au regard des tensions en clarithromycine, l’ordonnance peut mentionner : « En cas d’indisponibilité de clarithromycine, un traitement par azithromycine peut être délivré », en mentionnant posologies set durées pour les deux traitements (v. tableau).

En cas de contre-indication aux macrolides : recours au cotrimoxazole (sulfaméthoxazole-triméthoprime).

Il est inutile de prolonger les durées de traitement : cela n’apporte aucun bénéfice et peut exposer à des risques.

Angines aiguës streptococciques confirmées par Trod positif : l’amoxicilline est le traitement de 1^re intention. En cas d’allergie documentée aux pénicillines sans contre-indication aux céphalosporines, le cefpodoxime proxétil (adulte, enfant) ou le céfuroxime axétil (adulte) sont recommandés. La clarithromycine est recommandée uniquement dans les cas exceptionnels de contre-indication aux bêtalactamines.

D’autres indications comme des infections à Helicobacter pylori ou des infections à mycobactéries non tuberculeuses requièrent la prescription de clarithromycine.

Cas particulier des infections à Mycoplasma pneumoniae  : bénignes dans l’immense majorité des cas, elles guérissent spontanément et ne justifient pas de prescrire des antibiotiques. Une part limitée de ces infections sont des pneumonies requérant un traitement antibiotique par macrolides : clarithromycine (5 jours) ou azithromycine (3 jours enfant ; 5 jours adulte) en 1^re intention. En cas de difficultés d’approvisionnement : spiramycine ou roxithromycine selon disponibilité. En cas d’allergie ou de contre-indications aux macrolides : doxycycline ou pristinamycine.

L’ANSM rappelle enfin que la toux n’est pas un motif de prescription d’antibiotique en l’absence de diagnostic étayé de pneumonie, puisqu’elle peut apparaître dans diverses situations cliniques.

Respect des gestes barrières (hygiène des mains, port du masque…)

Vaccinations. Concernant la coqueluche, consulter les recommandations vaccinales actualisées au regard du contexte.

Un avis auprès de Centres régionaux en antibiothérapie (CRATB) peut être pris si besoin.