Un asthme non contrôlé expose à un risque accru d’exacerbations (potentiellement graves, voire mortelles), à une prise plus importante de corticothérapie orale – donc à ses complications –, à un déclin plus rapide de la fonction respiratoire et à une altération négative de la qualité de vie. S’assurer que les patients asthmatiques sont bien contrôlés est donc fondamental.
Le médecin généraliste est en première ligne pour assurer cette évaluation, optimiser la corticothérapie inhalée avec la stratégie adaptée à chaque patient et, enfin, dépister les asthmes sévères pour les adresser au pneumologue et qu’ils puissent éventuellement bénéficier d’une biothérapie.
Évaluer le contrôle de l’asthme
Interroger le patient sur l’ensemble des symptômes est crucial car un asthme bien contrôlé équivaut à l’absence de tout symptôme (toux, sifflements, douleur thoracique, difficultés à respirer...) et pas seulement d’essoufflement – or les patients se concentrent souvent sur ce dernier.
Des symptômes diurnes présents moins de 2 fois par semaine et l’absence de symptômes nocturnes, d’exacerbations et de retentissement sur les activités signent un asthme contrôlé.
Le score ACT (fig. 1) permet d’apprécier rapidement la situation (un score > 20 signe un bon contrôle), d’éviter la sous-estimation des symptômes par les patients et d’évaluer l’efficacité des mesures thérapeutiques d’une consultation à l’autre.
Optimiser la corticothérapie inhalée
Ce traitement de fond qui cible la cause (l’inflammation) est le pilier d’un bon contrôle de la maladie. L’optimiser implique de bien gérer :
- la stratégie et la dose : cf. ci-dessous ;
- la technique de prise : le guide Zéphir (en ligne, élaboré par la SPFL) aide à choisir le bon dispositif selon le profil et les préférences du patient et inclut aussi des vidéos de démonstration de la technique d’utilisation pour chaque dispositif ;
- l’observance : identifier les freins (oublis, incompréhension de la nécessité du traitement de fond...) ; adapter la stratégie au patient (cf. ci-dessous) ; enfin, l’observance est souvent améliorée par la réduction du nombre de dispositifs différents.
Tout asthmatique symptomatique, dès le diagnostic et quelle que soit la sévérité de l’asthme, devrait avoir un traitement par corticostéroïde inhalé (CSI), selon les dernières recommandations du GINA. En effet, il est considéré que, dès lors qu’un patient a besoin d’un bronchodilatateur de courte durée d’action (BDCA), c’est qu’il a besoin d’un traitement anti-inflammatoire, l’hyperréactivité bronchique étant la manifestation d’une inflammation locale mal contrôlée.
Trois stratégies de prescription (détails dans le tableau ci-contre) sont possibles pour les asthmes légers à modérés, en fonction de ce qui convient le mieux au patient (il n’y a pas de stratégie universelle) :
- CSI dose fixe quotidienne + BDCA à la demande si symptômes : stratégie classique et la plus utilisée en France actuellement ; si possible, prescrire le même type de dispositif pour les deux ;
- CSI + formotérol à la demande (association fixe, un seul dispositif) : intéressant pour les patients qui ont des difficultés d’observance de la stratégie classique, mais il faut bien expliquer que tout symptôme, même perçu comme « léger », justifie sa prise, pour éviter un sous-traitement ; ne pas ajouter salbutamol ou terbutaline dans le plan d’action ;
- CSI à la demande, chaque fois qu’un BDCA est nécessaire ; si possible, prescrire le même type de dispositif pour les deux.
Dans les stratégies « à la demande » : 8 à 12 prises par jour lors des symptômes sont un marqueur de gravité qui doivent conduire le patient à prendre une corticothérapie orale et à consulter.
En cas de mauvais contrôle avec ces stratégies, le traitement est intensifié selon les paliers déjà connus, notamment en recourant aux associations CSI + BDLA à doses fixes quotidiennes, avec un BDCA en traitement de secours (ou bien, si le choix du traitement de fond est l’association CSI + formotérol, cette même association peut être utilisée en traitement de secours). Les asthmatiques sévères doivent être adressés au pneumologue.
Mesures associées pour améliorer le contrôle
Traiter les comorbidités : obésité, rhinosinusite, SAHOS, RGO, dépression-anxiété...
Mesures environnementales : sevrage tabagique, contrôle de l’exposition aux irritants (moisissures, donc plantes, huiles essentielles, produits ménagers...), bilan allergologique systématique pour éventuelles évictions.
Vaccinations : cf. guide de la SPFL
Prescrire l’activité physique : cf. fiche HAS
Alimentation méditerranéenne, pauvre en sel, riche en fibres.
Éducation thérapeutique et accompagnement de l’autonomisation des patients en laissant la place à leurs choix personnels.
Lire aussi :
Taillé C, Garcia G. Asthme léger : bien comprendre les nouvelles recommandations. Rev Prat Med Gen 2020;34(1042);430-1.
Le Brun M, Taillé C. Actualités dans le diagnostic et la prise en charge de l’asthme de l’adulte. Rev Prat 2022;72(9);995-1002.
Taillé C. Traitement de fond de l’asthme : des fondamentaux aux nouveautés. Presse Med Form 2021;2(2):152-8.
