Le scanner est l’examen de référence dans nombre de pathologies thoraciques : infectieuses, des voies aériennes dont la BPCO (bronchectasies, sténose, anomalies endoluminales, atteinte bronchiolaire, emphysème), pneumopathies interstitielles diffuses, tumeurs (caractérisation, bilan d’extension loco-régionale), pathologies vasculaires (embolie pulmonaire), aortique aiguë (dissection, hématome pariétal, ulcère pénétrant, anévrisme compliqué, syndrome cave supérieur) et traumatiques (bilan lésionnel des polytraumatisés).
Fondé sur l’atténuation des rayons X lors de la traversée du corps, il fournit une analyse en coupes du volume exploré. Les évolutions technologiques ont réduit le temps d’examen et amélioré la résolution spatiale, tout en diminuant la dose d’irradiation délivrée. Qualité et exhaustivité de la demande sont cruciales.
Le radiologue décide de la technique à utiliser et de la nécessité d’injecter un produit de contraste iodé. Des examens en ultrafaible dose doivent être privilégiés chez les patients atteints de mucoviscidose (sauf hémoptysie), susceptibles de subir de nombreux scanners, surtout en période de croissance.
Lors de l’interprétation, on évalue la qualité des images obtenues, qui dépend du volume d’inspiration et de l’apnée. Toutes les structures intrathoraciques doivent être analysées de manière systématique.3 Enfin, la nécessité d’images complémentaires doit être précisée, en s’appuyant sur divers référentiels :1, 2 par exemple, acquisitions en procubitus si interprétation difficile des images dans les zones sous-pleurales postérieures.
Au terme de la lecture, la synthèse précise le diagnostic (le plus probable et ceux alternatifs) et les modalités de suivi. C’est au clinicien d’évaluer le degré d’urgence de la prise en charge.
En fenêtre parenchymateuse
On évalue le volume pulmonaire et d’éventuelles distorsions architecturales ou atélectasies. En inspiration maximale, la trachée prend une forme arrondie. À l’expiration, sa membrane postérieure bombe vers l’avant. La densité du parenchyme doit être homogène et symétrique.
Un aspect hétérogène « en mosaïque » fait suspecter une pathologie vasculaire ou des petites voies aériennes.
Hyperclartés aériques et/ou opacités sont ensuite recherchées. Les premières correspondent à divers types d’emphysème (centrolobulaire, panlobulaire, paraseptal et paracicatriciel), à des kystes ou bien à des cavités jointives en rayon de miel et d’autres d’origine inflammatoire, infectieuse, vasculaire ou encore tumorale.
Les opacités pulmonaires diffuses peuvent être étendues à type de verre dépoli ou de condensations ; nodulaires (micronodules, nodules et masses) ; ou bien linéaires et réticulées (réticulations fines intralobulaires millimétriques ou larges septales centimétriques).
Les anomalies interstitielles sont décrites selon leur localisation prédominante à l’échelle du lobule pulmonaire (centro- ou périlobulaire) et du poumon (supérieur, moyen, inférieur ; topographie centrale ou périphérique). Un regroupement en amas est en faveur d’une pathologie granulomateuse tandis qu’un aspect en « arbre en bourgeons » est très évocateur d’une bronchiolite infectieuse ou inflammatoire.
Les nodules pulmonaires, qu’ils soient solides ou non (en verre dépoli ou de densité mixte), doivent être soigneusement étudiés : taille, nombre, calcifications, contenu graisseux, aspect lobulé ou spiculé, localisation dans les lobes supérieurs, rétraction pleurale, formes kystiques, association à une bulle d’emphysème.
On analyse ensuite les bronches (calibre, épaisseur), la trachée (épaississement, comblement, sténose) et les structures vasculaires (répartition et calibre).
En fenêtre médiastinale
On évalue la plèvre (épaississement, épanchement liquidien ou gazeux), les structures vasculaires (sténose, occlusion – surtout si une embolie pulmonaire est suspectée), médiastinales et extrathoraciques (ganglions axillaires ou cervicaux, thyroïde, seins, organes sus-mésocoliques).
L’analyse du cœur et des gros vaisseaux est optimisée par l’injection de produit de contraste, mais certaines informations peuvent être obtenues sur des coupes non injectées (calibre aortique et de l’artère pulmonaire, calcifications coronaires et/ou aortiques).
La recherche de variantes anatomiques vasculaires est essentielle avant chirurgie (veine cave supérieure, veines pulmonaires). En cas d’hémoptysie, un scanner injecté avec acquisition au temps aortique donne une cartographie des artères bronchiques.
Les aires ganglionnaires médiastinales et hilaires sont examinées. Des adénomégalies hilaires bilatérales sont en faveur d’une sarcoïdose (mais un ganglion unilatéral fait rechercher un autre diagnostic). Situées sur des chaînes mammaires ou para-péricardiques, elles orientent vers une néoplasie ou une tuberculose. Nécrose ou calcifications sont notées.
On analyse les autres organes du médiastin : thymus (en involution graisseuse complète chez le jeune adulte) et œsophage (calibre, hernie hiatale).
Un processus tumoral doit être caractérisé : masse (taille, densité) ; localisation, compartiment antérieur (prévasculaire), moyen (viscéral) ou postérieur (paravertébral).
Enfin, on examine les structures sus- mésocoliques : foie, rate, surrénales, ganglions, parfois pancréas.
En fenêtre osseuse
On peut détecter des lésions diffuses ou focales, mais également étudier l’anatomie du thorax (cyphoscoliose, pectus excavatum, étroitesse antéro-postérieure).
Scanner thoracique : lexique sémiologique
Atélectasie : opacité homogène rétractile avec déplacement des scissures, bronches, vaisseaux, diaphragme, cœur et/ou médiastin. Distribution : lobaire, segmentaire et/ou sous-segmentaire. Elle peut être cicatricielle (ex : séquelle d’infection tuberculeuse), adhésive (par altération du surfactant, responsable d’un collapsus alvéolaire comme après radiothérapie ou dans la maladie des membranes hyalines), passive (patient alité, au contact d’un épanchement pleural), obstructive (cancer bronchopulmonaire avec envahissement bronchique proximal).
Bronchectasies : dilatations localisées ou diffuses des bronches. Celles de traction peuvent être causées par la fibrose et se manifester par des espaces aériques tubulaires déformés, avec un diamètre bronchique plus grand que celui de l’artère pulmonaire associée (figure A).
Cavitation : espace aérien au sein d’une condensation pulmonaire, masse ou nodule, après évacuation de la composante nécrotique par une bronche de drainage, remplacée par de l’air.
Condensation alvéolaire : opacité homogène du parenchyme pulmonaire masquant les vaisseaux et les parois bronchiques, liée au remplacement de l’air alvéolaire par du liquide, des cellules ou une substance anormale.
Emphysème : zones hypodenses de parenchyme détruit et sans paroi bien définie.
Embolie pulmonaire aiguë : hypodensité intravasculaire centrale ou marginale silhouettée par le produit de contraste, prenant une forme en rail lorsque l’artère est parallèle au plan de coupe et que le thrombus est flottant et entouré de produit de contraste. Aspect cupuliforme si l’occlusion est complète. Les emboles récents peuvent augmenter le calibre du vaisseau.
Lignes septales : épaississement anormal des septas interlobulaires qui contiennent normalement du tissu conjonctif, les veines pulmonaires interlobulaires et les structures lymphatiques.
Micronodules : nodules d’un diamètre < 3-6 mm. Plus ils sont nombreux, plus l’éventualité de granulomes ou de métastases est élevée. Distribution centrolobulaire (aspect d’arbre en bourgeons, fortement suggestif d’infection), périlymphatique (péribronchovasculaire avec atteinte des scissures et des septas) ou hématogène (diffuse, de répartition aléatoire).
Miliaire : micronodules généralement uniformes en taille, distribués de façon diffuse ou répartis aléatoirement, évoquant une dissémination hématogène de la tuberculose ou d’une maladie métastatique.
Masse : nodule > 30 mm de diamètre.
Opacité en verre dépoli : opacité modérée qui n’efface pas les contours des vaisseaux pulmonaires et des parois bronchiques, contrairement à la condensation. Étendue et hétérogène, elle peut prendre un aspect en mosaïque et être due à une pathologie vasculaire ou bronchiolaire. Visible aussi dans les pathologies interstitielles (figure B). Un nodule en verre dépoli fait évoquer un cancer bronchopulmonaire à composante lépidique (non invasif, avec respect de l’architecture pulmonaire).
Rayon de miel : stade final et irréversible de la destruction pulmonaire par la fibrose. Kystes jointifs de petite taille, le plus souvent inférieurs au centimètre et limités par une paroi d’épaisseur variable (figure C).
Réticulations intralobulaires : petites lignes entrecroisées formant une réticulation millimétrique, volontiers superposée à du verre dépoli (figure D). Elles sont généralement visibles dans les pneumopathies interstitielles fibrosantes.
Société francaise de radiologie. Guides pratiques.https://bit.ly/2PMwAHc
Société française de radiologie. Scanner en pratique. Editions de la SFR; 2015.
Beigelman-Aubry C, Brun AL. Comment je fais un scanner thoracique. Journal d’imagerie diagnostique et interventionnelle 2018;4:225-8.
Kligerman SJ, Henry T, Lin CT, Franks TJ, Galvin JR. Mosaic Attenuation: Etiology, Methods of Differentiation, and Pitfalls. Radiographics 2015;35:1360-80.
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