Le trouble déficit de l’attention/hyperactivité existe aussi chez l’adulte, soit qu’il n’a pas été reconnu dans l’enfance, soit que son apparition soit de novo. Dans tous les cas, c’est un facteur de risque majeur d’un trouble addictif imposant dans cette situation de le rechercher systématiquement.
Le trouble déficit de l’attention/hyper­activité (TDAH) est un trouble neurodéveloppemental caractérisé par des symptômes liés à un déficit des fonctions attentionnelles et/ou une hyperactivité et une impulsivité. Les trois dimensions coexistent fréquemment, avec des intensités différentes. Son étiopathogénie implique une vulnérabilité génétique (forte héritabilité) mais également des facteurs de risque environnementaux (dont notamment la prématurité, le faible poids de naissance et le tabagisme maternel durant la grossesse).
Le TDAH a longtemps été envisagé comme un trouble de l’âge jeune régressant avec le passage à l’âge adulte, voire plus tôt, à l’adolescence. Cette idée est encore répandue chez beaucoup de professionnels de santé mentale qui ne reconnaissent pas le TDAH de l’adulte. Les symptômes de ce trouble sont présents, par définition, depuis l’enfance et sont conceptualisés plutôt comme des « traits » individuels de personnalité.
L’abus de substances et leur sevrage provoquent des symptômes psychiatriques et des troubles cognitifs qui se superposent au tableau clinique du TDAH. La comorbidité TDAH et troubles d’usage de substances est une pathologie complexe avec des manifestations très variables qui nécessitent des prises en charge adaptées.

Épidémiologie : des liens bidirectionnels

Le TDAH de l’adulte a une prévalence de 2,5 % (environ la moitié de la prévalence décrite chez l’enfant). Un débat existe quant au début du trouble. Bien que les classifications actuelles exigent un début à l’enfance, un grand nombre d’individus ne se voient diagnostiquer qu’à l’âge adulte, très probablement par défaut d’accès à une évaluation clinique spécialisée plus précoce. Deux études récentes portant sur des cohortes suivies longitudinalement ont pu démontrer qu’un nombre non négligeable de jeunes adultes chez qui a été diagnostiqué un TDAH à l’âge de 18-19 ans n’avaient pas ce diagnostic durant l’enfance (12,2 %1 et 67,5 %2). Ces deux études plaident en faveur de l’existence de formes jeunes adultes de novo.
Le lien entre trouble d’usage de substances et TDAH peut être examiné sous deux angles : celui de l’augmentation du risque d’addiction chez des individus suivis pour un TDAH diag­nostiqué et celui de la « découverte » du diagnostic de TDAH chez des individus demandant des soins pour des troubles d’usage de substances.

Troubles d’usage chez les individus déjà diagnostiqués TDAH

La prévalence du trouble d’usage de substances est trois fois plus importante chez les sujets atteints de TDAH par rapport à ceux sans troubles attentionnels (15,2 % contre 5,6 %).3 Le risque augmente selon les catégories : abus de drogue (odds ratio [OR] : 1,5), abus d’alcool (OR : 2,8), dépendance à l’alcool (OR : 2,8) et dépendance aux drogues (OR : 7,9).

Diagnostic de TDAH chez des personnes en demande de soins en addictologie

Dans la population générale, la prévalence du TDAH est trois fois supérieure chez les sujets souffrant de trouble d’usage de substances (10,8 % contre 3,8 %).3 Cependant, cette prévalence atteint les 23 % dans les études cliniques.4 En d’autres termes, un patient ayant un trouble addictif sur quatre a la comorbidité TDAH.

Particularités cliniques chez l’adulte

Les sujets souffrant de TDAH sont-ils des consommateurs comme les autres ?

La réponse est oui. Les utilisations abusive, régulière ou à fortes quantités de substances seules ou combinées sont autant de facteurs de risque important pour le développement d’une perte de contrôle et l’apparition de craving, véritable noyau symptomatique de l’addiction. Recherche de l’effet hédonique, évitement du manque, symptômes de sevrage et anxiété secondaire aux conséquences de l’addiction sont également retrouvés dans le TDAH comorbide d’un trouble d’usage de substances.

Existe-t-il des profils de consommation de substances évocateurs de TDAH ?

Oui, certaines dimensions cognitives chez les sujets atteints de TDAH peuvent donner des profils de consommation particuliers. Il est très important de les rechercher car ils ne sont pas spontanément rapportés par les patients. La présence de ces profils de consommation est très évocatrice sans être pathognomonique. Leur absence également ne doit pas écarter le diagnostic de TDAH.

Consommation de cannabis

Le cannabis peut être perçu comme très aidant pour la dimension de l’hyper­activité motrice. Des activités comme « s’asseoir à une table », par exemple, ou « assister à une réunion » peuvent être parfois très éprouvantes pour les sujets ayant une forte hyper­activité motrice. Il n’est pas rare que ces sujets décrivent un effet bénéfique du cannabis. Sur le plan intellectuel, une hyperactivité « mentale » avec un flux d’idées décrit comme augmenté est souvent rapportée par les sujets atteints de TDAH. Le cannabis est perçu paradoxalement comme pro-­cognitif car il permettrait de ralentir ce flux, voire d’améliorer la capacité de concentration et d’attention sélective.

Consommation de cocaïne

La cocaïne peut être utilisée comme un calmant actif sur la dimension motrice et intellectuelle. Elle permettrait de mieux canaliser ses idées. Certains patients la décrivent comme un traitement pro-cognitif agissant spécifiquement sur la dispersion et la distractibilité. Les sujets atteints de TDAH identifient les effets particuliers que produit la cocaïne chez eux en contraste avec les effets classiquement décrits et qui sont du registre de l’excitation psychique et de l’hyper­activité physique.

Tabagisme

La nicotine a des propriétés pro-­cognitives, vu son implication dans la régulation de la vigilance et de l’attention. Cette action est d’autant plus marquée quand le fumeur a un fonctionnement suboptimal de l’attention comme chez les sujets atteints de TDAH. La dépendance à la nicotine est particulièrement marquée en termes de prévalence mais également en intensité d’apport en nicotine chez les sujets atteints de TDAH.

Consommation d’alcool

Aussi bien la recherche de plaisir que celle d’apaisement motivent la consommation d’alcool chez les sujets atteints de TDAH. C’est cependant le caractère impulsif et excessif de la consommation qui caractérise le mieux les buveurs atteints de TDAH. Par ailleurs, les comportements de type binge-drinking sont fortement associés aux symptômes du TDAH.5

Nouveaux produits et polyconsommations

La recherche de sensations fortes et la prise de risque combinées à un haut niveau d’impulsivité caractérisent un grand nombre de sujets atteints de TDAH. Ces dimensions facilitent l’expérimentation de plusieurs produits ainsi que les polyconsommations. Ainsi, rechercher des produits de synthèse sur Internet et expérimenter plusieurs substances illicites en un court intervalle de temps sont des comportements...

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