Les immunothérapies, comme les CAR-T cells et les inhibiteurs de checkpoints immuns (ICI), ont révolutionné le traitement des cancers mais elles entraînent des effets indésirables neurologiques parfois sévères.Les CAR-T cells, surtout utilisées en hématologie, sont des lymphocytes T génétiquement modifiés afin de détruire les cellules tumorales. Leur activation peut provoquer des effets indésirables, notamment neurologiques aigus. Le syndrome de relargage cytokinique (CRS) est souvent accompagné d’une neurotoxicité précoce comme l’ICANS (syndrome de neurotoxicité associé aux cellules effectrices immunitaires). Les symptômes incluent des troubles cognitifs et de la vigilance ainsi que des crises d’épilepsie. L’ICANS touche jusqu’à 63 % des patients et est corrélé à la gravité du CRS. L’évolution est favorable dans plus de 90 % des cas sous traitement comprenant corticoïdes, anti-IL- 6 et anti-IL- 1. Les complications neurologiques tardives, bien que rares (moins de 1 % des cas), peuvent inclure des troubles cognitifs et un syndrome parkinsonien surtout après le traitement du myélome multiple.Les ICI sont des anticorps monoclonaux qui bloquent certaines protéines comme PD- 1 ou CTLA- 4, permettant au système immunitaire de mieux attaquer les cellules tumorales. Les effets indésirables neurologiques, touchant jusqu’à 8 % des patients, sont multiples et souvent sévères. Les myosites sont fréquentes et surtout associées aux anti-PD- 1. Elles se manifestent par une atteinte aiguë et symétrique de la musculature. Les polyradiculo-neuropathies aiguës, qui réalisent une atteinte inflammatoire démyélinisante des nerfs périphériques et de leurs racines, analogue à celle du syndrome de Guillain-Barré, sont surtout observées avec les anti-CTLA- 4. Le traitement initial repose sur les corticoïdes et les immunoglobulines intraveineuses. Les encéphalites sont fréquentes sous ICI. Elles peuvent se manifester par des encéphalites focales, des méningoencéphalites, des myélites ou des méningites aseptiques. Le diagnostic s’appuie sur l’analyse du liquide céphalorachidien (LCR) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Le traitement corticoïde à haute dose est souvent efficace, mais le pronostic à long terme reste incertain. Les patients ayant des troubles neurologiques auto-immuns préexistants (sclérose en plaques ou myasthénie) peuvent présenter une exacerbation des symptômes sous ICI, mais les données sont limitées. La physiopathologie de la neurotoxicité des ICI est mal comprise mais elle pourrait être liée à une réponse immunitaire contre des antigènes tumoraux et à des mimétismes moléculaires. Le traitement initial inclut l’arrêt des ICI et l’administration de corticoïdes, parfois associés à des immunoglobulines ou à des échanges plasmatiques. Les immunosuppresseurs, comme les anti-IL- 6 ou les inhibiteurs de JAK, peuvent être envisagés en cas d’échec.
Bastien Joubert, neuro-oncologie, hôpital Pierre-Wertheimer, Hospices civils de Lyon, France
6 mai 2025