Comprendre la douleur du cancer aujourd’hui

Néanmoins malgré son importance clinique épidémiologique, on peut s’étonner que la douleur du cancer soit aujourd’hui moins médiatisée, ce que cette série d’articles dans le supplément Douleurs et cancer de La Revue du Praticien essaye de corriger.

Lorsqu’en 1986 l’OMS publiait ses recommandations sur la prise en charge des douleurs du cancer, le constat était malheureusement déjà interpellant¹. Cette prise en charge constituait l’un des quatre piliers prioritaires, avec la prévention, la détection précoce et le traitement des cancers. La douleur était déjà une problématique de santé publique considérée comme majeure mais négligée, y compris dans les pays développés. Ces recommandations sont un élément clé historique de la prise en charge de la douleur du cancer : elles ont introduit la notion de paliers antalgiques, outil pédagogique utilisé très largement dans toutes les douleurs nociceptives au-delà du cancer, tout en rappelant l’importance d’une prise en charge exhaustive de l’ensemble des composantes de la « douleur totale »¹. Quarante ans après ces recommandations, alors même que les paliers antalgiques ont été supprimés des recommandations par l’OMS elle-même, nous sommes toujours face à un paradoxe : si les connaissances scientifiques et les moyens thérapeutiques n’ont jamais été aussi importants, la réalité épidémiologique de la douleur du cancer et de ses conséquences reste alarmante².

La douleur touche, en effet, 55 % des patients sous traitement actif du cancer et 66 % des patients en phase avancée, métastatique ou terminale. Les séquelles douloureuses après traitement curatif concernent 39 % des survivants³. Ces données, stables depuis quarante ans, témoignent de la persistance et de la complexité de cette prise en charge. Le cancer reste l’une des premières causes de morbi-mortalité mondiale, avec une incidence en constante augmentation⁴.

Malgré les progrès dans la compréhension des mécanismes physiopathologiques et l’élargissement de l’arsenal thérapeutique (médicamenteux, non médicamenteux et interventionnel), la douleur demeure sous-diagnostiquée, insuffisamment évaluée et sous-traitée, y compris dans les cas les plus sévères³. L’accès aux opioïdes, pourtant le traitement antalgique de référence, reste insuffisant dans de nombreux pays. La majorité des patients ne sont pas orientés vers une équipe interdisciplinaire spécialisée dans la douleur. L’amélioration de la survie, la chronicisation de certains cancers oligométastatiques et la multiplicité des mécanismes étiologiques intriqués imposent une lecture renouvelée et plus exhaustive de la douleur en oncologie⁵.

Néanmoins, malgré son importance clinique et ses enjeux tout au long du parcours de soins, on peut s’étonner que la douleur du cancer soit aujourd’hui insuffisamment médiatisée.

Ce numéro spécial de la Revue du Praticien entend mettre en avant le soin de support majeur qu’est la prise en charge de la douleur du cancer.

Proposé en 2019 dans une série d’articles dédiés, ce concept offre une approche qui se veut exhaustive, innovante et en rupture avec les modèles classiques^6 - 13. Étymologiquement, le terme « multimorphe » fait référence à la possibilité d’adopter plusieurs formes à la fois et de changer de forme. Ce terme nous semble adapté à la définition dynamique que nous avons cherché à donner à la douleur du cancer : ce type de douleur peut effectivement évoluer dans la façon dont elle se présente, en relation avec différents facteurs, qu’ils soient ou non liés au cancer et à sa gestion⁷. La douleur doit être analysée selon un continuum tout au long du parcours de soins, influencée à tout moment par des facteurs dits « disruptifs ».

Les éléments disruptifs déterminant le caractère multimorphe de la douleur du cancer constituent trois grandes catégories^7,13. Il est capital d’analyser l’ensemble de ces facteurs pour optimiser la prise en charge antalgique : autrement dit, la simple analyse de la douleur, même si elle constitue une étape cruciale, ne suffit pas. Nous devons avoir une approche à même d’évaluer la douleur, le patient et le cancer tout au long du parcours de soins, en intégrant l’anticipation et la prévention.

La première catégorie concerne les facteurs de complexité de la douleur et regroupe les composantes nociceptive, neuropathique et nociplastique ainsi que les mécanismes étiopathogéniques. Ces derniers comprennent le cancer lui-même, ses traitements (chimiothérapies, thérapies ciblées, immunothérapies, hormonothérapie, radiothérapie, chirurgie), de même que les modes de présentation de la douleur : intensité, ancienneté (chronique, subaiguë, aiguë), douleur de fond continue, exacerbations, accès douloureux paroxystiques et urgences douloureuses.

La deuxième catégorie intègre les facteurs intrinsèques de variabilité dans le temps liés au cancer : le type et le stade tumoral au diagnostic, l’évolution de la maladie (guérison, séquelles, rechutes, métastases, phase palliative), les traitements du cancer et de support ainsi que les complications.

Enfin, la troisième catégorie rassemble les facteurs extrinsèques de variabilité dans le temps liés à l’état de santé : déterminants environnementaux (facteurs ethnodémographiques, culturels et spirituels, socio-économiques, accès aux soins, communication), inter­individuels (génétique, variabilité des seuils douloureux, immunité, métabolisme) et intra-individuels (motivation, facteurs de risque, comorbidités et multimorbidités, traitements intercurrents, observance, éducation thérapeutique). 

La prise en charge de la douleur du cancer constitue un pilier des soins oncologiques de support, dont la finalité est d’optimiser la qualité de vie du patient dès le diagnostic et tout au long du parcours de soins⁴. Ce management exigeant requiert une expertise interdisciplinaire pour proposer une approche ciblée, multimodale et personnalisée. Le concept de douleur multimorphe du cancer, envisagé comme entité nosologique à part entière, fournit le cadre conceptuel permettant d’adapter en permanence les stratégies thérapeutiques à chaque patient, à chaque situation et à chaque moment, du diagnostic à l’après-cancer, en passant par les phases métastatiques chroniques et les situations palliatives complexes⁷.