Les cas d’abus sexuel chez l’enfant sont fréquents. Tout médecin se doit d’avoir anticipé cette situation et de savoir où adresser l’enfant pour une prise en charge immédiate.
Mise au point
Les abus sexuels sont définis comme « la participation d’un enfant ou d’un adolescent mineur à des activités sexuelles qu’il n’est pas en mesure de comprendre, qui sont inappropriées à son développement psychosexuel, qu’il subit sous la contrainte, par violence ou séduction, ou qui transgressent les tabous sociaux ».1 Les situations d’abus sexuel sont endémiques et présentes dans tous les pays du monde. Selon une méta-­analyse datant de 2011, 12,5 % des mineurs en seraient victimes, soit un enfant sur huit. Les filles en seraient victimes deux à trois fois plus que les garçons.2 Les auteurs sont de sexe masculin dans la quasi-totalité des cas et sont connus de la victime dans plus de deux tiers des cas. Tous les médecins recevant des enfants seront confrontés à cette problématique plusieurs fois au cours de leur exercice professionnel. Les agressions sexuelles incluent les actes comportant un contact physique direct (attouchements, pénétration) et ceux qui se déroulent à travers une interaction visuelle, verbale ou psychologique (exhibition, images pédopornographiques, etc.). Elles doivent être différenciées des jeux sexuels qui concernent de jeunes enfants entre eux au même stade de développement, découvrant leur anatomie génitale dans un intérêt mutuel, sans contrainte ni pénétration sexuelle.3

Modes de révélation

En pratique, le premier réflexe d’un enfant victime d’abus sexuel ou de ses parents est rarement de se rendre au commissariat de police ou à la gendarmerie pour y déposer une plainte. Certains préfèrent demander conseil à leur médecin de famille ou consulter un service d’urgences. Il est donc fréquemment demandé aux médecins généralistes, aux pédiatres et aux urgentistes, en dehors de toute procédure judiciaire, de recueillir une histoire d’agression, d’examiner l’enfant et d’orienter les parents.
Si le meilleur indice d’abus sexuel reste la révélation spontanée, plusieurs situations doivent amener à évoquer un abus sexuel.4

L’allégation spontanée ou la suspicion d’un parent

L’abus sexuel peut être le motif de consultation quand l’enfant a fait des révélations spontanées5 ou quand ses parents ont une suspicion. Ces déclarations méritent toujours d’être entendues et prises en considération, sans déni ni banalisation.

Une affection gynécologique ou anale

Des « métrorragies » chez une enfant impubère, une infection à germe sexuellement transmissible, un traumatisme des organes génitaux externes, une grossesse chez une adolescente ou des rectorragies doivent faire évoquer un abus sexuel.

Des troubles fonctionnels

Des troubles fonctionnels peuvent masquer un abus sexuel. Il peut s’agir de douleurs abdominales ou de céphalées récurrentes, d’une constipation ou d’une encoprésie récente, d’épisodes d’énurésie diurne ou nocturne chez un enfant ayant déjà acquis la propreté, de consultations à répétition…

Des troubles du comportement

L’apparition brutale de troubles du comportement doit faire rechercher une situation de violences : troubles du sommeil, de l’alimentation, du comportement sexuel, troubles de l’attention, baisse des performances scolaires, agressi­vité anormale, etc.

Examen médical

L’entretien

L’entretien avec l’enfant est le premier temps de l’examen. L’enfant est, si possible, reçu seul sans ses parents. Pour être le moins suggestif possible, l’entretien progresse par étapes successives. La première partie de l’entretien a pour but de mettre l’enfant en confiance, d’apprécier son état psychologique et son niveau de développement. Il permet également de voir comment l’enfant se repère dans le temps et l’espace.
La deuxième étape de l’entretien consiste à recueillir la parole de l’enfant. Le médecin doit être neutre, à l’écoute, se garder de suggérer ou d’interpréter les propos rapportés. Il a pour mission de recueillir avec le plus d’exactitude et de précisions les révélations de l’enfant.
La dernière étape de l’entretien, qui est au mieux réalisé par des enquêteurs spécialement formés, aborde l’agression sexuelle proprement dite.6
Au terme de l’entretien médical, les points suivants doivent être précisés :
– date, heure, lieu et circonstances de l’agression ;
– agression unique ou répétée ;
– menaces, violences associées ;
– lien entre la victime et l’auteur, lien affectif ou d’autorité.

L’examen somatique général

L’examen clinique s’inscrit dans une démarche de soins et reproduit les gestes habituels, facilement identifiables par l’enfant. Le médecin réalise les mesures du poids et de la taille et un examen somatique général complet. Ce temps de l’examen permet en outre de rechercher des traces de violences physiques, notamment au niveau du revêtement cutané, des tympans et de la cavité buccodentaire. Chacune des lésions est décrite (dimension, aspect) de façon factuelle, sans émettre de jugement sur le mécanisme lésionnel ou la datation et consignée précisément par écrit.

L’examen gynécologique et anal

L’examen clinique en matière d’agression sexuelle est extrêmement spécialisé, et le risque d’erreur est élevé si le médecin n’est pas expérimenté, avec des conséquences potentiellement graves (conséquences psychologiques pour l’enfant, erreur judiciaire). C’est la raison pour laquelle il doit être effectué d’emblée par un médecin spécialisé dans ce type d’examen chez l’enfant et capable d’interpréter les éventuelles lésions retrouvées.7

Conduite à tenir

Les abus sexuels, même s’ils ne sont que suspectés, sont des situations d’une particulière gravité. Le premier devoir de tout médecin, quel que soit son mode d’exercice ou sa spécialité, est la protection de l’enfant. La simple suspicion d’abus sexuel impose au médecin d’agir.
Du fait de la difficulté d’une évaluation en cabinet médical, une prise en charge pluridisciplinaire en milieu hospitalier est recommandée.
Le médecin adresse la famille avec un courrier à son correspondant hospitalier, en leur indiquant que, s’ils ne s’y rendent pas, il est dans l’obligation d’adresser un signalement au procureur de la République. Au départ des parents, le médecin contacte le référent hospitalier en lui faisant part clairement du diagnostic supposé. Il s’assure de l’arrivée de l’enfant à l’hôpital et, dans le cas contraire, en informe le procureur de la République du tribunal de grande instance du lieu de résidence du mineur, par la voie du signalement. Ce signalement permet au magistrat d’organiser la protection du mineur et notamment de prononcer une ordonnance de placement provisoire s’il estime le danger immédiat.
Le médecin conserve le retour du compte-rendu hospitalier dans le dossier médical de l’enfant.

Examens complémentaires

L’ensemble des examens paracliniques est réalisé en milieu hospitalier. L’agression sexuelle datant de moins de 3 jours est une urgence médicolégale. Il est alors possible de trouver des lésions traumatiques récentes et d’effectuer des prélèvements probants. Si l’agression date de moins de 3 jours et a comporté une pénétration sexuelle, la recherche de spermatozoïdes est indispensable.
Les prélèvements sanguins permettent de rechercher une éventuelle grossesse (dosage de l’hormone chorionique gonadotrope [β-hCG] chez l’adolescente pubère) et des maladies sexuellement transmissibles : sérologies du virus de l’immunodéficience humaine (VIH), des virus des hépatites B (VHB) et C (VHC), sérologie syphilitique (TPHA-VDRL).
Ces sérologies réalisées lors du bilan initial sont à répéter à 6 semaines et à 3 mois.
Si l’enfant a des signes locaux évocateurs d’infection ou si l’examen est fait plus de 5 jours après les faits, un prélèvement local à la recherche de gonocoque est réalisé. La recherche de Chlamydia trachomatis dans les urines par polymerase chain reaction (PCR) est d’indication large car cette infection est souvent asymptomatique.
Les résultats sont ensuite donnés directement à l’enfant et à ses parents dans le cadre d’une consultation de suivi.

Éléments de traitement

La prise en charge médicale consiste surtout à mettre en place la prévention des complications possibles d’une agression sexuelle :
– grossesse ; contraception post- coïtale dite « pilule du lendemain » (si l’adolescente est réglée et si l’agression remonte à moins de 5 jours) ;
– contamination par le VIH ; trithérapie antirétrovirale, dont l’efficacité a été prouvée jusqu’à 48 heures après une exposition sexuelle potentiellement contaminante ;8
– contamination par le VHB ; sérovaccination aussi tôt que possible et de préférence avant 24 à 72 heures.8
L’antibiothérapie prophylactique des infections bactériennes n’est pas recommandée du fait de la faible prévalence des infections sexuellement transmissibles chez l’enfant et de l’absence d’antibiothérapie unique efficace contre tous les agents bactériens incriminés.9

Certificat médical initial

Un certificat médical initial descriptif doit toujours être rédigé, même s’il n’a pas été requis. Il doit être remis en mains propres au représentant légal présent lors de la consultation, et son double est à conserver dans le dossier de l’enfant.
La rédaction de ce certificat fait partie des actes couramment réalisés en médecine de ville et dans les services d’urgences. Il est important de bien en connaître les règles de rédaction car ce certificat engage la responsabilité du médecin et est susceptible d’être produit en justice.10
Il doit comprendre les éléments suivants :
– nom, qualité et adresse du médecin ;
– date et heure de l’examen médical ;
– nom, prénom et date de naissance de l’enfant ;
– conditions dans lesquelles le médecin a été amené à réaliser l’examen (révélations, affection gynécologique, etc.) et personne(s) accompagnant l’enfant ;
– antécédents de l’enfant susceptibles d’interférer avec les faits de l’instance ;
– anamnèse, en citant entre guillemets les paroles de l’enfant ou de l’accompagnant et en évitant de désigner nominalement la personne mise en cause : l’auteur présumé peut être désigné selon le cas comme « un inconnu » ou « une personne de l’entourage de l’enfant » ;
– examen clinique descriptif en indiquant si des clichés photographiques ont été pris ;
– examens complémentaires éventuellement réalisés ;
– description de l’état émotionnel de l’enfant ;
– conclusion reprenant les éléments les plus importants et indiquant à qui le certificat a été remis (titulaire de l’autorité parentale en cas de consultation spontanée) ;
– date et signature.
Le signalement au procureur de la République, qui n’obéit à aucune règle procédurale, doit toujours comporter le certificat médical descriptif.

Signalement et secret professionnel

Le législateur a prévu des dérogations facultatives au secret professionnel. Ainsi, en cas « de privations ou de sévices, y compris lorsqu’il s’agit d’atteintes ou de mutilations sexuelles dont il a eu connaissance et qui ont été infligés à un mineur ou à une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge, de son état physique ou psychique », le médecin est autorisé par l’article 226-14 du code pénal à révéler la situation. Ce même article précise que l’accord du mineur n’est pas nécessaire et que « le signalement aux autorités compétentes effectué dans les conditions prévues au présent article ne peut faire l’objet d’aucune sanction disciplinaire ». Bien évidemment, le médecin n’est tenu de signaler que les faits, c’est-à-dire seulement les constatations médicales qu’il a été amené à faire personnellement, et doit se garder de dénoncer un auteur présumé. En accord avec les dispositions du code pénal, l’article 44 du code de déontologie médicale prévoit une dérogation au secret professionnel dictée par l’intérêt de l’enfant : « Lorsqu’un médecin discerne qu’une personne auprès de laquelle il est appelé est victime de sévices ou de privations, il doit mettre en œuvre les moyens les plus adéquats pour la protéger en faisant preuve de prudence et de circonspection. S’il s’agit d’un mineur de quinze ans ou d’une personne qui n’est pas en mesure de se protéger en raison de son âge ou de son état physique ou psychique, il doit, sauf circonstances particulières qu’il apprécie en conscience, alerter les autorités judiciaires, médicales ou administratives. »
La révélation de la maltraitance reste donc discrétionnaire pour les professionnels, à condition toutefois que des mesures de protection efficaces soient mises en place autour de l’enfant pour éviter la répétition des violences et, partant, l’infraction de non-assistance à personne en danger. La non-assistance vise non pas le fait de ne pas parler mais le fait de ne pas agir. Il n’y a donc ici aucune exception : professionnels et non-professionnels y sont soumis.

ANTICIPER CETTE SITUATION

Les situations d’abus sexuels sont fréquentes. Le médecin doit les anticiper, notamment en identifiant les interlocuteurs de la protection de l’enfance de son environnement professionnel (v. encadré). Passé le moment de la prise en charge urgente, le rôle du médecin est de soutenir et d’accompagner l’enfant et sa famille.
Résumé Conduite à tenir face à une suspicion d’abus sexuel chez l’enfant
Les cas d’abus sexuel chez l’enfant sont très fréquents. Qu’il s’agisse d’une révélation spontanée, d’un signe ou d’un symptôme évocateur, la suspicion d’agression sexuelle sur un enfant impose au médecin d’agir, quelle que soit sa spécialité ou son mode d’exercice. Après l’entretien, le médecin réalise un examen somatique général et rédige un certificat médical initial descriptif. Quelle que soit la situation, il lui est conseillé d’adresser l’enfant en milieu hospitalier pour la prise en charge immédiate (examen gynécologique et anal, examens complémentaires, prescriptions médicamenteuses). Il doit expliquer aux parents le caractère obligatoire de la convocation hospitalière et son obligation de protection pouvant aboutir à un signalement au procureur de la République. Le médecin doit avoir anticipé ces situations et disposer des coordonnées de ses interlocuteurs directs de la protection de l’enfance.
Références
1. Krugman R, Jones D. Incest and the others forms of sexual abuse in the battered child. 4th ed. Chicago: University of Chicago Press? 1980.

2. Stoltenborgh M, Van Ijzendoorn MH, Euser EM, Bakermans-Kranenburg MJ. A global perspective on child sexual abuse: meta-analysis of prevalence around the world. Child maltreatment 2011;16:79-101.

3. Rey-Salmon C, Adambsbaum C. Prise en charge initiale des enfants victimes de mauvais traitement. EMC médecine d’urgence 2015;10(3):1-8.

4. Haute Autorité de santé. Repérage et signalement de l’inceste par les médecins : reconnaître les maltraitances sexuelles intrafamiliales chez le mineur. Recommandations de bonne pratique, HAS 2011. www.has-sante.fr ou https://bit.ly/2CSMmcj

5. Dupont M, Messerschmitt P, Vila G, Bohu D, Rey-Salmon C. Le processus de révélation dans les agressions sexuelles intrafamiliales et extrafamiliales sur mineurs. Ann Medico Psychol 2014;172:426-31.

6. Cyr M. Recueillir la parole de l’enfant témoin ou victime : de la théorie à la pratique. Paris, Dunod éditions, 2014.

7. Adams JA, Kellogg ND, Farst KJ, et al. Updated guidelines for the medical assessment and care of children who may have been sexually abused. J Pediatr Adolesc Gynecol 2016;29:81-7.

8. Conseil national du sida et des hépatites virales. Prise en charge des accidents d’exposition sexuelle et au sang (AES) chez l’adulte et l’enfant. CNS, septembre 2017. https://cns.sante.fr ou https://bit.ly/2IcX91h

9. Rey-Salmon C, Adamsbaum C. Agressions à caractère sexuel. In : Chéron G. Urgences pédiatriques, 5e éd. Paris : Elsevier Masson, 2018:851-4.

10. Haute Autorité de santé. Certificat médical initial concernant une personne victime de violences. Recommandations de bonne pratique, HAS 2011. www.has-sante.fr ou https://bit.ly/2BEO29R