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objectifs
Diagnostiquer un syndrome confusionnel, savoir évoquer un hématome sous-dural chronique.
Diagnostiquer un syndrome démentiel, une maladie d'Alzheimer.

Syndrome confusionnel

Physiopathologie

Le syndrome confusionnel est un trouble de la vigilance lié à un défaut d’activation de la substance réticulée activatrice située dans le tronc cérébral.
Il peut être dû soit à une lésion cérébrale touchant de façon directe ou indirecte la substance réticulée, soit au retentissement cérébral d’une cause extracérébrale (infection, prise de toxiques ou sevrage, troubles métaboliques).
Le syndrome confusionnel est toujours secondaire à une lésion organique : c’est une urgence diagnostique. Un syndrome confusion­nel peut s’accompagner de troubles de la conscience de gravité variable, pouvant évoluer jusqu’au coma et au décès du patient.

Diagnostic

Le syndrome confusionnel est un état aigu réversible, d’installation rapide (quelques heures à quelques jours) et associant :
  • des troubles de la vigilance et de l’attention ;
  • des troubles du comportement : agitation le plus souvent, apathie/stupeur plus rarement, ou alternance des deux ;
  • une désorientation temporo-spatiale ;
  • parfois des hallucinations (syndrome confuso-onirique).
L’ensemble de ces troubles est fluctuant, avec souvent une recrudescence nocturne.

Diagnostic différentiel


Aphasie de Wernicke

Dans l’aphasie de Wernicke, le langage est fluent, incohérent, avec des paraphasies, voire un jargon, souvent associé à une anosognosie. Les autres fonctions (notamment la vigilance ou l’orientation) sont intactes. Les lésions cérébrales touchant l’aire de Wernicke (située en temporal supérieur) s’accompagnent souvent d’une hémianopsie latérale homonyme, par atteinte des bandelettes optiques à proximité.

Syndrome de Korsakoff

Le syndrome de Korsakoff est un trouble touchant électivement la mémoire antérograde, par atteinte du circuit de Papez ; le plus souvent irréversible, fréquemment secondaire à une carence prolongée en vitamine B1 (alcoolisme chronique, plus rarement post-traumatique, post-méningoencéphalite à Herpes simplex virus [HSV]…). Il associe oublis à mesure, fabulations et fausses reconnaissances. La vigilance est normale. Il n’y a pas de trouble du jugement ou du raisonnement.

Ictus amnésique

Il s’agit d’un épisode brutal, transitoire, en général unique, d’un trouble de mémoire isolé ; volontiers provoqué par un stress. L’amnésie est antérograde, avec un oubli à mesure, le patient répétant sans cesse les mêmes questions (« Quel jour sommes-nous ? » « Qu’étais-je en train de faire ? »). Il n’y a aucun trouble des autres fonctions cognitives (orientation, lecture, calcul, raisonnement, jugement), l’examen neurologique est normal pendant l’épisode. Les troubles disparaissent de façon spontanée au bout de quelques heures.

Démence

La démence est d’apparition progressive et d’évolution chronique. Les fonctions cognitives sont les plus altérées (langage, praxies, gnosies, fonctions exécutives). Une désorientation temporo-spatiale est possible, mais il n’y a pas de trouble de la vigilance, les hallucinations et les troubles du comportement sont moins fréquents. Cependant, chez un patient dément, toute pathologie organique aiguë se manifestera volontiers par un syndrome confusionnel.

Bouffée délirante aiguë

Bien que non neurologique, ce diagnostic peut faire évoquer à tort un syndrome confusionnel, de même que certains états maniaques.

Démarche diagnostique


Interrogatoire de l’entourage

Antécédents du patient.
Facteurs déclenchants :
  • traumatisme ;
  • prises médicamenteuses ou de toxiques, ou sevrage récent ;
  • rupture de traitement ;
  • voyage récent.
Circonstance de survenue :
  • céphalée brutale (hémorragie méningée) ;
  • clonies (comitialité) ;
  • survenue dans un espace mal ventilé (monoxyde de carbone) ;
  • déficit neurologique associé ;
  • fièvre.

Examen clinique

Il sera complet, et comprendra en particulier :
  • prise des constantes : mesure de la pression artérielle, température, saturation en oxygène, recherche des pouls ;
  • examen cutané (séquelles traumatiques, traces d’injection IV), auscultation cardiopulmonaire, palpation abdominale, recherche d’une haleine alcoolique ou cétonique ;
  • examen neurologique : recherche de syndrome méningé, signe de localisation, niveau de conscience (score de Glasgow), aspect des pupilles (myosis/mydriase) et réactivité pupillaire ;
  • mesure de la glycémie capillaire.

Examens complémentaires

Systématiques
Biologiques : ionogramme sanguin, glycémie, calcium, phosphore, magnésium, fonction rénale, bilan hépatique, hémogramme, CRP.
Bandelette urinaire.
ECG, radiographie thoracique.
Scanner cérébral sans injection ou IRM cérébrale.
Selon le contexte
Dosage de toxiques, alcool, monoxyde de carbone au moindre doute.
Gaz du sang, enzymes pancréatiques selon la clinique.
Hémocultures, ponction lombaire si fièvre (ponction lombaire après le scanner s’il existe des signes de localisation).
Frottis sanguin-goutte épaisse si possibilité de paludisme (voyages…).
Ponction lombaire si suspicion d’hémorragie méningée et scanner normal.
EEG si suspicion d’état de mal convulsif.

Étiologie


Cause extracérébrale

Médicamenteuse : psychotropes, antiépileptiques, antihypertenseurs centraux, antiparkinsoniens, corticoïdes…
Syndrome de sevrage : alcool ; benzodiazépines ; barbituriques ; anticholinergiques.
Toxique : alcool ; opiacés, drogues, monoxyde de carbone.
Métabolique : hypoglycémie ; acidose lactique, acidocétose ; coma hyperosmolaire ; hypo- ou hypernatrémie ; hypo- ou hyper­thermie ; hypo- ou hypercalcémie ; hypercapnie, insuffisance rénale ; insuffisance hépatique.
Encéphalopathie de Gayet-Wernicke (carence en vitamine B1). Elle survient principalement chez les patients alcooliques ou dénutris (malnutrition, vomissements répétés de la femme enceinte ou vomissements sous chimiothérapie), volontiers précipitée par les perfusions de sérum glucosé sans apports vitaminiques associés. La triade clinique est caractéristique et associe confusion, syndrome cérébelleux et troubles oculomoteurs. Le traitement par supplémentation en vitamine B1 s’impose dès la suspicion clinique (pas de test diagnostique utile).
Endocrinienne : insuffisance surrénale ; insuffisance thyroïdienne.
Infection grave, état de choc, pancréatite aiguë.

Cause cérébrale

Traumatique : hématome extradural, hématome sous-dural, hématome intracérébral.
L’hématome sous-dural en particulier peut être d’installation assez insidieuse chez la personne âgée et survenir après un traumatisme crânien parfois minime. Il apparaît comme une lame hyperdense au scanner sans injection en forme de croissant dans les premiers jours qui suivent le saignement. Il devient ensuite iso- ou hypodense. Un avis et un traitement neurochirurgical est proposé pour les hématomes les plus volumineux et les plus symptomatiques. Les hématomes de plus petite taille sont souvent simplement surveillés radiologiquement.
Vasculaire :
  • accident vasculaire cérébral ischémique ou hémorragique : début brutal avec signes de localisation ;
  • hémorragie méningée non traumatique : céphalée brutale inaugurale ;
  • thrombophlébite.
Infectieuse :
  • neuropaludisme et autres pathologies importées ;
  • méningite et/ou encéphalite infectieuse, abcès à pyogènes : urgence thérapeutique ;
  • méningo-encéphalite herpétique : urgence thérapeutique à évoquer devant tout syndrome confusionnel fébrile.
Tumeur cérébrale : confusion à début progressif, associée à des signes de localisation et/ou des signes d’hypertension intracrânienne.
Épilepsie :
  • confusion postcritique, avec retour progressif à la conscience en quelques heures ;
  • ou état de mal épileptique partiel non convulsif.

Syndrome confusionnel chez un sujet âgé ou dément

Chez le sujet âgé ou dément, toute pathologie, même banale, peut se manifester par un syndrome confusionnel (fièvre, globe vésical, fécalome). Les causes sont souvent multiples et imbriquées : épisode infectieux entraînant une déshydratation, d’où chute, rhabdomyolyse, insuffisance rénale aiguë…

Syndrome confusionnel chez un alcoolique chronique

Les causes sont souvent multiples : hypoglycémie ; hématome sous-dural, hématome intracérébral, contusion cérébrale ; infection (pneumopathie à pneumocoque, méningite, infection liquide d’ascite) ; confusion postcritique ; syndrome de sevrage (delirium tremens) ; encéphalopathie de Gayet-Wernicke ; pancréatite aiguë alcoolique, hépatite aiguë alcoolique, toutes les causes d’insuffisance hépatique décompensée, encéphalopathie hépatique ; alcoolisation aiguë, mais même en cas d’alcoolisation avérée, il faut d’abord rechercher les autres causes qui peuvent être associées…
Ne pas oublier : parage et suture des plaies ; prophylaxie antitétanique ; supplémentation en vitamine B1 systématique.

Principes de prise en charge

Hospitalisation au calme en chambre seule, laisser une lumière douce, éviter la contention qui majore l’état d’agitation.
Réassurance, donner des repères temporels (informations orales, horloge).
Arrêt de tous les médicaments non indispensables.
Traitement étiologique.
Surveillance clinique rapprochée et répétée.

Syndrome démentiel

Devant un syndrome démentiel (aussi appelé « trouble neurocognitif majeur » dans le DSM-V), il faut commencer par exclure une cause curable, même si celles-ci sont rares, au moyen de l’interrogatoire, l’examen clinique et quelques examens complémentaires simples.
Si le diagnostic s’oriente vers une maladie d’Alzheimer, cas le plus fréquent, il n’existe pas à l’heure actuelle de traitement curatif à proposer. La prise en charge vise donc avant tout à retarder l’évolution des troubles cognitifs, à assurer le confort du patient et de son entourage, et surtout à assurer son maintien à domicile dans de bonnes conditions le plus longtemps possible.

Épidémiologie

La démence du sujet âgé est une pathologie très fréquente et en constante augmentation. Les plus importantes études épidémiologiques françaises (PAQUID, 3C) estimaient la prévalence de la démence à 18 % chez les plus de 75 ans, soit 750 000 personnes en France. La maladie d’Alzheimer est de loin la première cause de démence du sujet âgé. Sa prévalence augmente avec l’âge : 4 % des patients entre 75 et 80 ans, 15-20 % entre 80 et 90 ans, 40 % après 90 ans. Les démences du sujet âgé sont donc un véritable problème de santé publique en raison de leur grande fréquence et de la perte d’autonomie (et donc du coût élevé) qu’elles engendrent (nécessité d’aide à domicile et souvent de placement en institution). Le coût du maintien à domicile d’un patient atteint de maladie d’Alzheimer est évalué à 18 000 euros par an, et le coût total lié à la maladie d’Alzheimer en France est évalué à 4,5 milliards d’euros pour 2006. La maladie d’Alzheimer a fait l’objet d’un Plan national (2008-2012), suivi d’un Plan maladies neurodégénératives (2014-2019) visant à promouvoir la prise en charge des malades et la recherche dans ce domaine.

Diagnostiquer un syndrome démentiel

Le syndrome démentiel ou trouble neurocognitif majeur (DSM-V) est défini par la survenue progressive (> 6 mois) et continue dans le temps de déficits cognitifs multiples occasionnant une rupture avec l’état antérieur du patient.
Ces déficits cognitifs concernent :
  • la mémoire (troubles mnésiques) et d’autres fonctions cognitives comme :
  • le langage (troubles phasiques) ;
  • la réalisation de tâches motrices (troubles praxiques) ;
  • la reconnaissance d’objets ou d’individus (troubles gnosiques) ;
  • la capacité à planifier et hiérarchiser plusieurs tâches (troubles des fonctions « exécutives »).
L’ensemble de ces troubles est à l’origine d’un handicap social et d’une perte d’autonomie (activités de vie quotidienne) du patient. Le diagnostic positif d’un syndrome démentiel est purement clinique.
Cette définition insiste sur la présence de troubles mnésiques pour porter le diagnostic de démence. Ceci est lié à la grande fréquence de la maladie d’Alzheimer (où le trouble mnésique est le signe clé du diagnostic) au sein du groupe des démences. Cependant, dans certains cas, les facultés mnésiques du patient sont très peu touchées ou très tardivement dans l’évolution de la maladie alors qu’on parle tout de même de démence. D’un point de vue général, une démence correspond à l’altération progressive des fonctions cognitives aboutissant à une perte d’autonomie.

Interrogatoire

La consultation a lieu avec le patient et un accompagnant proche (conjoint, enfant) qui pourra fournir des données fiables sur les antécédents, le degré d’autonomie et l’histoire de la maladie du patient.
On précise :
  • la « plainte cognitive » : ce qui est ressenti par le patient et les proches (peut beaucoup diverger en cas d’anosognosie) ;
  • les antécédents familiaux et personnels, neurologiques, psychiatriques, facteurs de risque vasculaires ;
  • le niveau socio-éducatif et la profession du patient, et s’il est encore en activité ou en arrêt et pour quelle raison (retraite, arrêt maladie…) ;
  • l’état civil du patient (lieu de vie, entourage) ;
  • les prises médicamenteuses (iatrogénie) et toxiques (alcool) ;
  • l’ancienneté des troubles, l’existence de facteurs déclenchants, le mode d’installation : rapide, progressif, par à-coups ;
  • les troubles objectifs constatés dès l’interrogatoire ;
  • les troubles de la mémoire, troubles du langage ; les modifications de l’humeur, du caractère ; les troubles du comportement : familiarité, désinhibition, apathie, inversion du rythme nycthéméral ; les épisodes confusionnels ; les éléments dépressifs : humeur triste, douleur morale, anhédonie, repli, ralentissement, troubles du sommeil et de l’appétit ;
  • le retentissement sur la vie quotidienne, sociale et familiale, degré d’autonomie apprécié par des échelles standardisées (Instrumental activities of daily living, IADL) en questionnant le patient et ses proches sur la réalisation d’activités de la vie quotidienne (téléphoner, gestion des médicaments et des finances, utilisation des transports, ménage et lessive, repas).

Examen clinique

Examen général
Il permet d’évaluer notamment l’état nutritionnel (poids, taille) et cardiovasculaire (prise du pouls, tension artérielle, température).
Examen neurologique et psychiatrique
On s’attachera à rechercher des troubles de la vigilance orientant vers un syndrome confusionnel (diagnostic différentiel ou associé), un syndrome dépressif, des déficits sensoriels associés (visuels, auditifs) à corriger.
L’examen neurologique recherchera notamment un syndrome pyramidal ; syndrome extrapyramidal ; syndrome frontal ; syndrome pseudobulbaire (troubles de la phonation, de la déglutition, rires et pleurs spasmodiques) ; des troubles sphinctériens ; des troubles de la marche et chutes.
Examen des fonctions cognitives et neurologiques
L’examen permet de distinguer les démences dites :
  • corticales (comme la maladie d’Alzheimer), dans lesquelles les fonctions altérées sont la conséquence d’atteintes corticales (trouble mnésique hippocampique, apraxie, certains troubles du langage et neurovisuels) ;
  • sous-corticales (par exemple, paralysie supranucléaire progressive), dans lesquelles on observe principalement un syndrome frontal dysexécutif et comportemental volontiers associé à des signes parkinsoniens qui traduisent une atteinte sous-corticale (noyaux gris centraux et substance blanche) ;
  • cortico-sous-corticales (démence à corps de Lewy et dégénérescence corticobasale), dans lesquelles on observe l’association de troubles du registre « cortical » à des troubles de nature « sous-corticale ».
Cette distinction a pour intérêt de catégoriser cliniquement la démence selon l’un de ses trois types, pour ensuite pouvoir s’orienter plus facilement vers une étiologie précise.
Il faut s’informer en premier lieu du niveau socioprofessionnel et éducatif du patient, qui conditionne l’interprétation des résultats : études suivies, professions exercées.
Attention ! l’examen cognitif peut aussi être perturbé pour d’autres raisons qu’un syndrome démentiel :
  • facteurs socioculturels (analphabétisme, langue maternelle autre que le français) ;
  • syndrome dépressif (seul ou associé au syndrome démentiel).

Examens complémentaires

Leur objectif est d’éliminer une cause curable de syndrome démentiel et de dépister une comorbidité.
En présence d’un trouble cognitif avéré, il est recommandé d’orienter les examens paracliniques en fonction de l’hypothèse étiologique.
Examens biologiques
Il est recommandé de prescrire un dosage de la thyréostimuline hypophysaire (TSH), un hémogramme, une CRP, une natrémie, une calcémie, une glycémie, une albuminémie et un bilan rénal (créatinine et sa clairance). Si ces examens biologiques ont été pratiqués récemment pour une raison quelconque, il est inutile de les prescrire de nouveau. Le dosage de la vitamine B12, des folates, un bilan hépatique (transaminases, gamma-GT), et des sérologies syphilitique, VIH ou de la maladie de Lyme sont prescrits en fonction du contexte clinique.
Imagerie morphologique
Une imagerie cérébrale systématique est recommandée pour tout trouble cognitif avéré de découverte récente. Les objectifs de cet examen sont de ne pas méconnaître l’existence d’une autre cause (processus expansif ou occupant intracrânien, hydrocéphalie à pression normale, séquelle d’accident vasculaire, etc.) et d’objectiver une atrophie cérébrale associée ou non à des lésions vasculaires.
Cet examen est une imagerie par résonance magnétique nucléaire (IRM) avec des séquences T1, T2, T2* et FLAIR et des coupes coronales permettant de visualiser l’hippocampe. À défaut, une tomodensitométrie cérébrale est réalisée. Si une imagerie cérébrale a été récemment pratiquée, il n’est pas recommandé de la répéter en l’absence d’éléments susceptibles de la motiver.
Examen neuropsychologique
Il est pratiqué par un neuropsychologue spécialisé (parfois au cours d’une consultation « mémoire », qui couple cet examen à une consultation avec un neurologue). Le neuropsychologue évalue les fonctions cognitives du patient à l’aide de tests bien plus poussés que ceux utilisés en consultation par un neurologue. Cet entretien dure entre 1 heure 30 et 3 heures et est à réserver en priorité aux cas difficiles (troubles cognitifs débutants ou atypiques). Il permet d’orienter le diagnostic, de faire l’inventaire des troubles du patient à un instant donné et de proposer des pistes pour la prise en charge en orthophonie/stimulation cognitive.

Diagnostic différentiel

Les principaux diagnostics différentiels du syndrome démentiel chez le sujet âgé sont la confusion et la dépression.

Syndrome confusionnel du sujet âgé

Les points importants pour différencier un syndrome confusionnel d’une démence (v. le chapitre « Confusion » ci-dessus) sont :
  • le début brutal ;
  • l’existence de troubles de la vigilance ;
  • le caractère fluctuant des symptômes (aggravation nocturne) ;
  • l’existence d’hallucinations, d’un délire ;
  • l’importance des troubles du comportement : agitation, « perplexité anxieuse », ou au contraire apathie.
Il est préférable de revoir le patient à distance de l’épisode aigu, afin de dépister un syndrome démentiel débutant, surtout s’il n’a pas été retrouvé de cause au syndrome confusionnel.

Syndrome dépressif du sujet âgé

Le syndrome dépressif est fréquent chez les sujets âgés, avec un risque suicidaire important.
Les facteurs favorisants du syndrome dépressif sont les suivants :
  • événements de vie : deuil du conjoint, déménagement, mise en institution, hospitalisation ;
  • pathologie organique : accident vasculaire cérébral, maladie de Parkinson, dysthyroïdie, déficit sensoriel, prises médicamenteuses ;
  • démence débutante.
La symptomatologie est souvent moins typique que chez l’adulte jeune :
  • les idées dépressives (anhédonie, humeur triste, douleur morale, désintérêt) peuvent être discrètes, voire absentes ;
  • les troubles de l’appétit et/ou du sommeil sont à rechercher ;
  • les symptômes peuvent se limiter à un ralentissement, une apathie, des troubles cognitifs (mémoire, attention), voire une irritabilité, une hostilité.
Un traitement antidépresseur d’épreuve, par des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine (paroxétine, Deroxat ; fluoxétine, Prozac ; sertraline, Zoloft), doit être institué au moindre doute, avec réévaluation clinique à 6 semaines. Cependant, l’amélioration sous traitement n’exclut pas l’existence d’une démence débutante associée. Les facteurs déclenchants éventuels doivent être corrigés (réaménagement du lieu de vie, traitement d’une pathologie organique sous-jacente).

Maladie d’Alzheimer

La définition est clinico-pathologique. Elle associe un syndrome démentiel clinique débutant par des troubles mnésiques à des lésions histologiques caractéristiques :
  • macroscopiques : l’atrophie cérébrale, localisée au départ dans les régions hippocampiques, puis étendue à l’ensemble du cerveau ; cette atrophie est secondaire à l’existence d’une perte neuronale ;
  • microscopiques : les dégénérescences neurofibrillaires, corres­pondant à une accumulation dans les neurones de protéine tau (protéine du cytosquelette) sous une forme anormalement phosphorylée ; les plaques séniles, dépôts amyloïdes extracellulaires d’une protéine appelée peptide aβ ; cette protéine peut également s’accumuler dans les parois des vaisseaux. Lorsque c’est le cas, on parle d’« angiopathie amyloïde ».
En pratique, l’autopsie est rarement pratiquée.
Le diagnostic de « démence de type Alzheimer » repose actuellement sur des éléments cliniques :
  • l’existence d’un syndrome démentiel ;
  • une évolution dans le temps compatible : progressive, touchant d’abord la mémoire, puis l’ensemble des fonctions cognitives ;
  • l’absence d’autre cause au syndrome démentiel, affirmée par la clinique et les examens complémentaires précédemment cités.
Depuis 2007, de nouveaux critères sont proposés pour porter un diagnostic positif (et non plus d’exclusion) de maladie d’Alzheimer, notamment avant le stade de démence (maladie d’Alzheimer prodromale). Ils reposent sur l’association d’un trouble mnésique particulier (dit hippocampique) à un autre critère biologique (biomarqueurs aβ, tau et phospho-Tau dans le liquide cérébro-spinal) ou d’imagerie (atrophie hippocampique en IRM volumétrique, rétention accrue d’un ligand radioactif, le PIB, des plaques amyloïdes en TEP-scan, hypoperfusion en scintigraphie cérébrale). Ces nouveaux critères prendront toute leur importance le jour où un traitement à visée curative fera son apparition. Ils sont d’ailleurs déjà utilisés dans les protocoles pharmacologiques de mise au point de ces nouveaux traitements pour augmenter l’homogénéité des cohortes de patients. En 2018, un groupe d’experts américains a même proposé que l’on adopte une définition de la maladie purement biologique fondée sur la coexistence de marqueurs amyloïde et tau, mais cette définition est encore débattue.

Terrain

Il existe des formes familiales de maladie d’Alzheimer. Leur début est précoce, avant 60 ans. Les mutations de différents gènes sont alors incriminées (gènes APP, présénilines 1 et 2 : formes autosomiques dominantes).
Chez les sujets atteints de trisomie 21, la maladie d’Alzheimer est fréquente et de début précoce.
La présence chez un individu de l’allèle ε4 du gène de l’apolipoprotéine E, ou allèle apoE4, constitue un facteur de risque de maladie d’Alzheimer.

Évolution clinique

Le diagnostic est suspecté cliniquement devant une évolution lentement progressive.
Au stade précoce, les troubles mnésiques sont isolés, touchant la mémoire épisodique récente (faits récents), alors que la mémoire ancienne et la mémoire sémantique sont préservées ; l’amnésie est de type « hippocampique » : elle n’est pas améliorée par l’indiçage* ; l’examen neurologique est normal par ailleurs. On ne parle pas à ce stade de maladie d’Alzheimer démentielle, mais de maladie prodromale ou encore de déficit cognitif léger (mild cognitive impairment, MCI) : c’est un stade prédémentiel de maladie d’Alzheimer ; seuls 15 % des patients chez qui on diagnostique ce déficit cognitif léger auront une perte d’autonomie dans les deux ans qui suivent ; 30 % s’améliorent et 65 % restent au stade de MCI.
Ultérieurement, il existe un syndrome aphaso-apraxo-agnosique, l’ensemble des fonctions cognitives est atteint.
À un stade très tardif, on peut observer des myoclonies, des crises d’épilepsie, des troubles moteurs, un syndrome extrapyramidal. Le patient devient totalement grabataire.
Le décès survient par complication de décubitus ou suite à une autre cause associée (infection, maladie liée à l’âge).

Examens complémentaires

Les examens complémentaires (v. supra) éliminent une autre cause de démence (en particulier les causes curables).
L’IRM cérébrale montre en général une atrophie cérébrale prédominant en temporal, au niveau des hippocampes, visible sur les coupes coronales. L’atrophie hippocampique peut être quantifiée visuellement par l’échelle de Scheltens, allant de 0 (hippocampe de taille normale) à 4 (atrophie très importante).
Il n’y a pas d’intérêt, sauf cas atypique où le diagnostic est douteux, à refaire ces examens complémentaires lors du suivi évolutif d’une maladie d’Alzheimer.

Prise en charge

L’enjeu thérapeutique de la maladie d’Alzheimer est de permettre le maintien à domicile du patient le plus longtemps possible.
Prise en charge médicale
Traitement symptomatique par inhibiteur de l’acétylcholinestérase, recommandé au stade léger ou modéré (MMSE entre 10 et 26) : donépézil (Aricept), rivastigmine (Exelon), galantamine (Reminyl). La mémantine (Ebixa), un inhibiteur des récepteurs NMDA au glutamate, est indiquée en monothérapie ou en association avec les inhibiteurs de l’acétylcholinestérase dans les formes modérées à sévères de la maladie (MMSE < 20). Ces traitements ne sont toutefois plus remboursés par la Sécurité sociale depuis août 2018.
Correction des déficits sensoriels : chirurgie de la cataracte, appareillage de la surdité.
Recherche et traitement des pathologies associées aggravant les troubles cognitifs : hypothyroïdie, dénutrition, facteurs de risque vasculaire, hypotension artérielle, syndrome dépressif.
Éviter l’iatrogénie : éviter l’utilisation de psychotropes, éviter tant que possible l’hospitalisation, préférer la prise en charge ambulatoire ou en hôpital de jour.
De nouveaux traitements à visée curative sont actuellement à l’étude (en phase III ou en cours de procédure de mise sur le marché aux États-Unis). Les plus prometteurs reposent sur l’immunisation passive contre le peptide amyloïde (aducanumab, BAN2401).
Les psychotropes peuvent être utilisés lorsque les techniques de soins sont d’efficacité insuffisante, notamment quand la sévérité des troubles met en danger le patient, altère son comportement ou est une menace ou une source importante de souffrance pour son entourage. Il est recommandé de les utiliser en synergie avec les techniques de soins. Ils n’ont pas d’effet préventif sur les troubles du comportement perturbateurs. Il n’est pas recommandé de les prescrire en 1re intention et sans évaluation préalable en cas d’opposition, de cris, de dé­ambulations. Un traitement par psychotrope ne doit pas être instauré si les symptômes sont d’origine somatique ou iatrogène.
Prise en charge paramédicale
Stimulation cognitive : orthophonie sur prescription médicale, bilan orthophonique et prise en charge si nécessaire, jeux de société, groupe de lecture, centres d’accueil de jour.
Favoriser le maintien à domicile tant que possible : aide ménagère, repas à domicile, équipes spécialisées Alzheimer sur prescription médicale (« 12 à 15 séance de réhabilitation à domicile par une ESA pour maladie d’Alzheimer ou apparentée »).
Éviter les situations potentiellement dangereuses (cuisine au gaz, escaliers).
Déconseiller la conduite automobile (adresser le patient à la commission préfectorale du permis de conduire).
Prise en charge à 100 % : tutelle ou curatelle si nécessaire. Informer sur les aides financières possibles.
Soutien psychologique au patient, à la famille (associations). Rester vigilant concernant le risque de maltraitance des patients déments.

Démences curables

De multiples causes de « démences curables » sont rapportées dans la plupart des traités de neurologie mais sont en fait extrêmement rarement rencontrées, en particulier chez le sujet âgé. Ces pathologies sont en pratique vite suspectées car elles entraînent plutôt des tableaux rapidement progressifs et/ou avec d’autres signes cliniques que les signes cognitifs isolés. Elles sont à connaître (+++) car l’existence d’un traitement curatif doit rendre leur recherche quasi systématique. Elles sont de ce fait mentionnées dans ce livre avant les causes les plus fréquentes de démence.

Hydrocéphalie à pression normale

Cause rare mais réputée curable de syndrome démentiel, due à un trouble de la résorption du liquide cérébro-spinal au niveau des granulations arachnoïdiennes. Il peut s’agir d’une complication à distance d’une méningite, de traumatisme crânien ou d’une hémorragie méningée, mais, le plus souvent, aucune cause n’est retrouvée.
La triade clinique (triade de Hakim) comporte, avec une installation, le plus souvent dans cet ordre :
  • des troubles de la marche (marche hésitante, à petits pas, pouvant s’associer en l’absence de traitement à une astasie-abasie) ;
  • puis de troubles sphinctériens (incontinence urinaire) ;
  • et enfin d’un syndrome démentiel, avec syndrome frontal au premier plan.
L’imagerie cérébrale montre :
  • une dilatation quadriventriculaire, alors que les sillons corticaux sont d’aspect normal (il n’y a pas d’atrophie corticale) ;
  • des signes de résorption transépendymaire du liquide cérébro­spinal : hypodensités périventriculaires au scanner (ou hypersignal T2 périventriculaire en IRM).
La preuve diagnostique est apportée par l’amélioration des signes cliniques et du score MMSE après ponction lombaire évacuatrice. La ponction doit retirer 50 mL de liquide cérébro­spinal, alors qu’une ponction à visée diagnostique ne prélève habituellement que quelques millilitres.
Le traitement repose sur les ponctions lombaires évacuatrices répétées ou bien sur la mise en place neurochirurgicale d’une dérivation ventriculaire. Avant toute ponction lombaire, a fortiori si elle est évacuatrice, il faut être sûr que les quatre ventricules sont dilatés et qu’on ne se trouve pas dans le cas d’une hydrocéphalie obstructive (ponction lombaire sinon contre-indiquée, car risque d’engagement cérébral).

Cause infectieuse

Syphilis tertiaire, maladie de Whipple : intérêt de l’imagerie cérébrale et des recherches en bactériologie, virologie, mycologie et parasitologie (dans le sang et le LCS).
Infection à VIH, par le biais des multiples atteintes neurologiques possibles : toxoplasmose cérébrale, tuberculose cérébrale, encéphalite à VIH.
Leuco-encéphalopathie multifocale progressive, due à une infection à virus JC, sur terrain immunosupprimé (sida, leucémies…).
Séquelle d’encéphalite herpétique.

Autres causes curables

Métaboliques : troubles hydroélectrolytiques (Na+, Ca2+) ; encéphalopathie hépatique ; insuffisance rénale sévère ; carence en vitamine B12 ; carence en folates, hypothyroïdie.
Maladies de système (lupus, sarcoïdose).
Maladie de Wilson (toujours y penser devant des mouvements anormaux et des troubles cognitifs du sujet de moins de 60 ans).
Autres causes rares (d’autant plus chez le sujet âgé) : encéphalite paranéoplasique, maladie de Whipple, maladie inflammatoire (sclérose en plaques, sarcoïdose, maladie de Behçet, lupus), démences post-anoxiques, post-radiothérapie.

Tumeurs intracrâniennes

En particulier les tumeurs frontales ou temporales du sujet âgé : méningiome, métastases ou plus rarement les tumeurs gliales.
Les tumeurs intracrâniennes sont intégrées dans le chapitre « curable » car les troubles cognitifs peuvent parfois régresser, voire disparaître, après une exérèse chirurgicale (méningiome frontal ++), une chimiothérapie (lymphome surtout), même si le pronostic à terme reste le plus souvent mauvais.

Causes toxiques

Médicaments (benzodiazépines, tricycliques, anticholinergiques, dopamine…) : ils ont plutôt tendance à aggraver un tableau démentiel préexistant, parfois en occasionnant un syndrome confusionnel. Le sujet dément se trompe volontiers dans la prise de ses médicaments : surdosage en cas de prises répétées, sevrage en cas d’oubli. Y penser au moment de la prescription chez ces sujets, notamment pour les traitements à effet secondaire potentiellement grave (AVK, antiarythmiques, psychotropes…).
Alcoolisme chronique : les démences liées à l’alcool sont fréquentes en France ; elles sont liées à la toxicité propre de l’alcool et aux déficits vitaminiques et nutritionnels engendrés par l’alcoolisme chronique. Le diagnostic de démence imputée à l’alcool repose sur une prise abusive d’alcool depuis au moins 5 ans et la régression partielle des troubles cognitifs au moins 2 mois après un sevrage. Le syndrome de Korsakoff est un syndrome amnésique antérograde pur, associé à des fabulations et fausses reconnaissances, sans troubles du jugement ni du raisonnement : il n’est pas classifié dans les démences à proprement parler, même s’il entraîne une perte d’autonomie majeure ; il fait classiquement suite à une encéphalopathie de Gayet-Wernicke liée chez l’alcoolique chronique à un déficit en vitamine B1. Ce type de démence liée à l’alcool peut être irréversible mais peut aussi régresser lorsqu’un sevrage total et durable en alcool est réalisé.

Démences post-traumatiques

Les troubles cognitifs post-traumatiques peuvent régresser, du moins partiellement, même très à distance du traumatisme, et d’autant plus qu’une prise en charge réhabilitatrice bien menée est entreprise.
Le syndrome démentiel peut être secondaire à :
  • des hématomes intracrâniens (hématomes bifrontaux) ;
  • des lésions axonales diffuses, dues aux forces de cisaillement qui s’exercent sur le cerveau lors d’un traumatisme violent ;
  • un hématome sous-dural chronique : cause rare mais curable.

Causes fréquentes de démences dégénératives

La démence d’Alzheimer est de loin la cause la plus fréquente de démence (entre 60 et 75 % toutes causes confondues selon les études) (v. supra). Les trois autres causes les plus fréquentes sont les démences vasculaires, la démence à corps de Lewy et la dégénérescence lobaire fronto-temporale.

Démences vasculaires

Deuxième cause de syndrome démentiel chez le sujet âgé (15-20 %), elle est due à la survenue d’accidents ischémiques répétés. Certains territoires donnent plus volontiers des troubles cognitifs : infarctus stratégiques (infarctus bifrontal, infarctus bithalamiques).
Terrain : facteurs de risque cardiovasculaire.
Évolution dans le temps « en marches d’escalier » : aggravation par à-coups successifs (au gré des AVC).
En plus du syndrome démentiel, il existe des signes de localisation : déficit sensitivomoteur ; syndrome pyramidal (Babinski, Hoffmann, réflexes ostéotendineux vifs polycinétiques et diffusés, spasticité), hémianopsie, syndrome pseudobulbaire.
L’imagerie cérébrale montre des séquelles d’AVC ischémiques ou hémorragiques, un état lacunaire, une leucoaraïose non spécifique.
La prise en charge spécifique repose sur la prévention des récidives d’AVC et donc sur le traitement des facteurs de risque.
L’association d’une démence vasculaire et d’une maladie d’Alzheimer n’est pas rare, on parle alors de « démence mixte ».

Démence à corps de Lewy

Clinique : elle associe syndrome démentiel fluctuant, syndrome extrapyramidal et hallucinations visuelles. Les patients peuvent avoir des troubles du comportement moteur en sommeil paradoxal.
Les neuroleptiques sont contre-indiqués (risque d’aggravation importante des symptômes).
Anatomopathologie : corps de Lewy intraneuronaux, identiques à ceux retrouvés dans la maladie de Parkinson idiopathique, mais observés de façon diffuse dans tous les types de neurones (pas seulement ceux du locus niger). Dans la maladie de Parkinson, un syndrome démentiel peut exister au stade évolué.

Dégénérescence lobaire fronto-temporale

Ensemble hétérogène de démences ayant en commun une atteinte prédominant en frontal et en temporal antérieur, et une symptomatologie clinique dominée par le syndrome frontal (mala­die de Pick). Elle concerne 10 % des démences du sujet âgé.
Le tableau le plus fréquent au sein de ce groupe est celui de « démence fronto-temporale » qui se traduit par un syndrome frontal d’installation progressive, cognitif (c’est-à-dire des troubles dysexécutifs) et comportemental (apathie ou au contraire désinhibition et irritabilité, émoussement affectif, réduction du discours spontané, déambulation, imitation, utilisation).
On note parfois une atrophie fronto-temporale à l’imagerie (nécessaire pour éliminer une tumeur frontale).

Causes rares de démence

Dégénérescence corticobasale, tauopathie progressive liée à l'âge (PART), encéphalopathie à prédominance limbique liée à la protéine TDP43 (LATE).
Paralysie supranucléaire progressive.
Atrophie corticale postérieure.
Aphasies progressives primaires (fluente ou démence sémantique, non fluente et logopénique).
Maladie de Huntington : maladie autosomique dominante (liée à une expansion de triplets), débutant vers 40 ans et associant des mouvements choréiques, un syndrome démentiel et des troubles psychiatriques d’évolution progressive. Son diagnostic est du domaine du spécialiste.
Maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ): encéphalopathie spongiforme liée à un prion (agent transmissible non conventionnel) donnant une démence présénile progressive et mortelle, rare (1 cas pour 1 million de sujets par an en France). Trois catégories peuvent être individualisées, avec un double déterminisme, infectieux et génétique : la forme sporadique ; les formes familiales (10 % des MCJ) par mutation du gène de la PrP (protéine prion) ; les formes transmises (infectieuses à agents non conventionnels) : iatrogènes, par contact direct sanguin ou muqueux avec le système nerveux (autopsie) ou le LCS (ponction lombaire) d’un patient atteint de MCJ (y compris formes sporadiques et familiales), greffe de cornée, de dure-mère, traitement par GH extractive ; nvMCJ (nouveau variant de la MCJ ou maladie de la vache folle), par consommation de bovins atteints d’ESB (cerveau ou produits dérivés surtout), passage de la barrière interespèces !
Kuru : par cannibalisme rituel dans la tribu Fore en Nouvelle-Guinée. Symptomatologie d’installation rapide (quelques semaines) : association à des degrés variables de troubles cognitifs et pseudo-psychiatriques, de troubles visuels (halos colorés), d’un syndrome cérébelleux, de signes pyramidaux, de myoclonies. À l’EEG : bouffées triphasiques pseudo-rythmiques caractéristiques ; à l’IRM : hypersignaux en diffusion du ruban cortical et des noyaux gris centraux ; à la ponction lombaire : protéine 14-3-3 et élévation de la protéine tau totale (non spécifiques). Pas de traitement. Évolution d’un seul tenant sans jamais d’amélioration vers le coma et la mort en quelques semaines à mois.
* L’indiçage consiste à donner un indice pour aider la personne à se souvenir (par exemple, dire que le mot précédemment appris était un animal aide à retrouver le mot « chien »).
Points forts
Confusion, démences (voir item 132)
POINTS FORTS À RETENIR

La confusion est une urgence qui, si elle n’est pas prise en charge, peut aboutir au coma et à la mort.

Les causes de confusion sont très nombreuses et peuvent être aussi bien d’origine cérébrale (signes neurologiques associés, anomalies à l’imagerie) qu’extracérébrale (nécessitant donc un bilan clinique et paraclinique élargi en fonction du contexte).

La maladie d’Alzheimer est de loin la plus fréquente des causes de démence (troubles neurocognitifs majeurs) mais ne doit pas faire méconnaître les rares causes curables de démence.

Le diagnostic de maladie d’Alzheimer peut aujourd’hui être porté avant le stade de démence, quand les troubles neurocognitifs sont encore mineurs, ce qui ouvre des perspectives thérapeutiques nouvelles pour prévenir le déclin cognitif et de l’autonomie.

Message auteur
Confusion, démences (voir item 132)

Item très important à connaître et à maîtriser quelle que soit l’orientation en médecine à laquelle on se destine. En effet, le syndrome confusionnel est fréquent, d’origine variée, neurologique comme extraneurologique, et tout médecin y sera un jour confronté dans sa carrière aux urgences ou en ville. Reconnaître et savoir prendre en charge une confusion est indispensable car c’est un syndrome au pronostic sombre en l’absence de traitement. La démence, aujourd’hui appelée « trouble neurocognitif majeur », est aussi un syndrome fréquent dont le retentissement sur toutes les autres pathologies est certain, notamment parce qu’il entrave la capacité du patient à comprendre les éléments de prise en charge médicale, entre autres symptômes de perte d’autonomie. Ce champ disciplinaire est actuellement en pleine transformation, en particulier dans le domaine thérapeutique contre la maladie d’Alzheimer. Le diagnostic repose de plus en plus sur l’utilisation de biomarqueurs spécifiques de la maladie.