Contraception féminine

La contraception doit être individualisée, en tenant compte du contexte médical, des préférences de la patiente, des éventuelles contre-indications et de la tolérance de la méthode envisagée. L’Organisation mondiale de la santé a établi des critères permettant de définir quelles sont les méthodes contraceptives ayant une grande efficacité.¹ Il est également important de rappeler qu’à l’exception du préservatif, aucune méthode contraceptive ne protège, à l’heure actuelle, contre les infections sexuellement transmissibles. Et, puisque les infections à Chlamydia trachomatis sont notamment en forte augmentation (plus de 140 000 cas diagnostiqués en France en 2022 selon Santé publique France), le préservatif masculin doit être largement conseillé, surtout en cas de partenaires multiples ou de relations non stables.

Il existe huit catégories de méthodes contraceptives (tableau 1), avec des indices de Pearl théoriques et pratiques distincts.²

L’indice de Pearl correspond au nombre de grossesses survenues en un an parmi cent couples ayant des rapports réguliers et utilisant la méthode évaluée. Une méthode est considérée comme très efficace si son indice de Pearl est inférieur à 1. L’indice théorique correspond à une efficacité en utilisation parfaite. Le plus utile est l’indice de Pearl pratique, qui traduit l’efficacité en conditions réelles, prenant en compte en particulier les oublis et les erreurs. Ces dernières années ont été marquées par une plus grande utilisation des méthodes classées comme moins efficaces (fig. 1).

Les méthodes sont classées selon l’indice de Pearl mais aussi selon leur durée d’action. Les contraceptions réversibles de longue durée d’action, ou LARC (Long-acting reversible contraceptives), sont indiquées chez les femmes rencontrant des difficultés à prendre des méthodes quotidiennes.

Les contraceptifs hormonaux combinés associent deux types d’hormones : un œstrogène et un progestatif. L’œstrogène le plus fréquemment utilisé est l’éthinylestradiol (œstrogène de synthèse), mais certaines pilules œstroprogestatives combinées (COP) peuvent contenir d’autres œstrogènes comme l’estradiol (œstrogène naturel) ou l’estétrol (famille des NEST : Native estrogen with selective action in tissues).³

Leur efficacité repose sur trois mécanismes complémentaires :

• le blocage du recrutement folliculaire et donc de l’ovulation par inhibition de l’hormone de stimulation folliculaire (FSH) hypophysaire, essentiellement par le progestatif (fig. 2) ;
• l’épaississement de la glaire cervicale, la rendant imperméable aux spermatozoïdes ;
• la modification de l’endomètre, devenant défavorable à l’implantation d’un embryon.

Ces contraceptifs existent sous plusieurs formes : comprimés, patchs transdermiques ou anneaux vaginaux. Tous les contraceptifs oraux œstroprogestatifs ont une efficacité similaire, avec un indice de Pearl bas, compris entre 0 et 0,7. Ils ont tous les mêmes contre-indications.

Selon les recommandations de la Haute Autorité de santé, il est nécessaire de prescrire en première intention une COP contenant un progestatif de 2^e génération.

Les contraceptions œstroprogestatives de 1^re et 2^e générations sont remboursées à 100 % pour les femmes de moins de 26 ans, à 65 % pour celles de 26 ans et plus, tandis que les pilules de 3^e et 4^e générations sont entièrement à la charge de la patiente.

Les deux principales informations à recueillir lors de la première prescription concernent d’abord les antécédents personnels ou familiaux au premier degré de thrombose veineuse, puis les antécédents personnels ou familiaux au premier degré d’accident vasculaire artériel. Une évaluation des risques est à réaliser à chaque renouvellement de prescription de pilule, surtout après l’âge de 40 ans.

Les principales contre-indications absolues sont les suivantes :

• antécédents personnels ou familiaux de thrombose veineuse ou artérielle (phlébite, embolie pulmonaire, AVC, infarctus) ;
• migraine avec aura ;
• tabagisme actif après l’âge de 35 ans ;
• hypertension artérielle non contrôlée ;
• diabète compliqué (rétinopathie, néphropathie, neuropathie) ;
• cancer hormonodépendant (sein, endomètre) ;
• pathologies hépatiques sévères (hépatite active, cirrhose, tumeurs hépatiques) ;
• saignements génitaux inexpliqués.

Les contre-indications relatives et précautions d’utilisation sont au nombre de quatre :

• l’obésité (indice de masse corporelle [IMC] ≥ 30 kg/m²) ;
• la dyslipidémie ;
• une chirurgie majeure avec immobilisation prolongée, surtout orthopédique ;
• l’utilisation de certains médicaments inducteurs enzymatiques (antiépileptiques, antirétroviraux).

Les effets indésirables potentiels incluent des troubles du cycle menstruel, surtout lors des trois premiers mois, avec des saignements intermenstruels. Dans ce cas, une augmentation de la quantité d’œstrogènes peut faire disparaître les saignements. Des symptômes physiques comme des nausées, des céphalées, des tensions mammaires ou des douleurs abdominales sont souvent en lien avec une quantité d’œstrogènes trop élevée. Des effets psychologiques et une baisse de la libido sont possibles. La prise de poids avec les molécules disponibles à l’heure actuelle est le plus souvent inférieure à 2 kg.

Lors de la prescription d’une COP, il peut également être intéressant de prendre en considération ses avantages non contraceptifs, en particulier le contrôle du cycle menstruel, la diminution des ménorragies et des dysménorrhées. Les COP sont donc indiquées en cas d’endométriose légère à modérée. De plus, elles diminuent l’acné, la pilosité et le syndrome prémenstruel.

La pilule microprogestative agit principalement en épaississant la glaire cervicale pour empêcher le passage des spermatozoïdes, et en modifiant l’endomètre pour le rendre défavorable à la nidation. Certaines inhibent l’ovulation de manière variable. Par exemple, la drospirénone bloque l’ovulation dans 90 % des cycles observés.⁴

Quelques microprogestatifs (désogestrel, lévonorgestrel) sont remboursés de la même manière que les contraceptifs œstroprogestatifs : 100 % pour les femmes de moins de 26 ans, 65 % pour celles de 26 ans et plus, tandis que les progestatifs de dernière génération (drospirénone) ne sont pas remboursés.

Le principal avantage de la pilule microprogestative réside dans son profil de sécurité vasculaire, puisqu’elle n’augmente pas le risque de thrombose veineuse ou artérielle. Elle peut ainsi être prescrite chez les femmes ayant une contre-indication aux œstrogènes, notamment en cas de risque vasculaire accru (antécédent thromboembolique, tabagisme après 35 ans, migraine avec aura, hypertension artérielle, allaitement, etc.). Cependant, par précaution, elle reste contre-indiquée en cas de thrombose évolutive, mais peut être prescrite à distance.

Les effets indésirables les plus courants concernent les troubles du cycle menstruel (spottings, aménorrhée ou règles irrégulières) et les manifestations cutanées (acné ou aggravation d’une acné préexistante). D’autres effets indésirables sont possibles : prise de poids, baisse de la libido, troubles de l’humeur, céphalées ou encore tension mammaire.

Il existe quatre contre-indications absolues à la pilule microprogestative :

• l’existence d’un cancer du sein actif ou récent ;
• une maladie hépatique sévère (hépatite active, cirrhose, tumeur hépatique) ;
• la survenue d’un épisode thromboembolique veineux évolutif ;
• la présence de saignements génitaux inexpliqués.

La pilule microprogestative nécessite une prise très régulière, de préférence à heure fixe (tolérance de douze heures pour la plupart des molécules, mais de seulement trois heures pour le lévonorgestrel), car son efficacité diminue rapidement en cas d’oubli, de vomissements ou de diarrhées sévères.

Elle peut interagir avec certains inducteurs enzymatiques, comme les antiépileptiques ou le millepertuis, réduisant ainsi son efficacité contraceptive.

Selon les dernières recommandations de l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM), il existe un très faible risque de survenue de méningiome avec le désogestrel, surtout après 45 ans et en cas d’utilisation prolongée. Ainsi, en cas de céphalées ou de prise antérieure d’un progestatif dit à risque comme l’acétate de chlormadinone, l’acétate de cyprotérone ou l’acétate de nomégestrol, une IRM cérébrale est préconisée.

Le patch contraceptif est une méthode hormonale combinée qui diffuse en continu un œstrogène et un progestatif en transcutané. Il s’applique une fois par semaine pendant trois semaines, suivies d’une semaine sans patch. Son efficacité est comparable à celle de la pilule, mais il présente l’avantage de limiter les oublis grâce à une fréquence d’administration hebdomadaire.

L’anneau vaginal combiné est placé par la patiente elle-même dans le vagin. Il reste en place trois semaines puis est retiré pendant une semaine. Il délivre des hormones de façon continue, avec une efficacité et des contre-indications similaires à celles du patch et de la pilule combinée. L’anneau est bien toléré, discret, et apprécié des femmes qui souhaitent éviter la prise quotidienne d’un comprimé.

Les patchs contraceptifs et anneaux vaginaux ne bénéficient d’aucun remboursement par l’Assurance maladie et représentent un coût mensuel d’environ 15 euros.

Les modes de contraception réversible à longue durée d’action sont l’implant ainsi que les dispositifs intra-utérins (DIU) au lévonorgestrel et au cuivre.

Il se présente sous la forme d’un petit bâtonnet flexible, de la taille d’une allumette. Il est inséré sous la peau au niveau de la face interne du bras. Il libère un progestatif (étonogestrel) en continu durant trois ans. Il peut être proposé à toutes les femmes, y compris les adolescentes et les nullipares, notamment à celles qui souhaitent une contraception de longue durée et discrète.

Le prix officiel de l’étonogestrel (Nexplanon) est de 96,09 euros, remboursé à 100 % pour les femmes de moins de 26 ans et à 65 % pour celles de 26 ans et plus.

Les effets indésirables et les contre-indications sont similaires à ceux de la pilule microprogestative.

Le terme de stérilet hormonal ne doit plus être utilisé en raison de sa connotation avec l’infertilité.

Le DIU est placé dans l’utérus par un médecin ou une sage-femme.

Il contient un réservoir de lévonorgestrel et est efficace pour une durée de trois à huit ans selon le modèle ; il en existe trois tailles.

Son coût est en moyenne de 65 à 130 euros en France, selon le modèle choisi. Il est remboursé à 65 % par l’Assurance maladie et est totalement pris en charge pour les femmes de moins de 26 ans.

Le mécanisme d’action du DIU au lévonorgestrel repose principalement sur l’épaississement de la glaire cervicale, rendant difficile la migration des spermatozoïdes, ainsi que sur la modification de l’endomètre, le rendant impropre à la nidation.

Le DIU au lévonorgestrel est indiqué pour la contraception de longue durée chez toutes les femmes, y compris les nullipares. Il est particulièrement indiqué chez les patientes ayant des ménorragies, une dysménorrhée ou de l’endométriose. Il constitue une alternative intéressante aux œstrogènes oraux.

Il est, en revanche, contre-indiqué dans les situations suivantes :

• infection génitale non traitée ;
• malformation utérine majeure ;
• présence de fibromes utérins avec déformation de la cavité ;
• cancer du col utérin ou de l’endomètre (risque infectieux accru et risque de dissémination locale) ;
• saignements utérins inexpliqués, nécessitant une prise en charge spécifique avant toute pose ;
• existence de contre-indications liées aux progestatifs.

Par ailleurs, il n’est pas recommandé de poser un DIU durant la période de post-partum comprise entre quarante-huit heures et quatre semaines après un accouchement, du fait du risque accru d’expulsion.

En outre, il est nécessaire d’informer que ce dispositif entraîne fréquemment une aménorrhée (jusqu’à 30 % des femmes après un an d’utilisation) avec une diminution importante du volume des règles. Des saignements irréguliers sont fréquents, surtout dans les premiers mois suivant la pose.

Les effets indésirables systémiques, tels que les céphalées, l’acné ou les tensions mammaires sont rares en raison de la diffusion locale du progestatif. Le risque infectieux se limite, quant à lui, à la période de post-insertion.

Il peut être proposé à toutes les femmes, y compris les nullipares et les adolescentes, après information sur les risques d’expulsion (inférieur à 5 % à un an chez les nullipares).⁵ Il convient particulièrement aux femmes recherchant une contraception sans hormones. Il peut également être utilisé comme contraception d’urgence jusqu’à cinq jours après un rapport non protégé.

En France, un DIU au cuivre coûte environ 30 euros, il est remboursé à 65 % par l’Assurance maladie et est totalement pris en charge pour les moins de 26 ans.

Les contre-indications sont les mêmes celles du DIU hormonal.

Les principaux effets indésirables du DIU au cuivre sont l’augmentation de l’abondance et de la durée des règles, ainsi que des dysménorrhées. Ces effets sont généralement plus marqués dans les premiers mois suivant la pose et tendent à diminuer avec le temps.

Un dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST), en particulier de Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae, est recommandé avant la pose d’un DIU, surtout chez les femmes à risque accru (âge inférieur à 25 ans, partenaires multiples, nouveau partenaire récent, antécédent d’IST, rapports non protégés). Ce dépistage peut être réalisé le jour de la consultation ou juste avant la pose, si la patiente est asymptomatique. Il n’est cependant pas nécessaire d’attendre les résultats pour procéder à la pose du DIU si la patiente n’a aucun signe clinique d’infection. En cas de découverte d’une infection après la pose, un traitement antibiotique peut être instauré sans retirer le DIU, sauf en cas de complication ou d’infection persistante.

Le DIU peut être posé à n’importe quel moment du cycle menstruel. Toutefois, il est recommandé de privilégier la pose pendant les sept premiers jours du cycle (pendant ou juste après les règles), ce qui garantit une efficacité contraceptive immédiate. Il est à noter que, durant les règles, le col de l’utérus est naturellement plus ouvert, ce qui facilite la pose pour le clinicien et réduit les douleurs pour la patiente. Si la pose est réalisée à un autre moment du cycle, il convient de s’assurer de l’absence de grossesse et de conseiller l’utilisation de préservatifs pendant les sept jours qui suivent la pose, le temps que le DIU soit pleinement efficace.

Les méthodes naturelles de contraception, souvent qualifiées de « méthodes d’observation du cycle », reposent sur l’identification de la fenêtre ovulatoire du cycle menstruel :

• la méthode des températures utilise l’hyperthermie postovulatoire (élévation de 0,2 à 0,5 °C maintenue trois jours consécutifs) pour déterminer la période de fécondabilité ;
• la méthode Billings analyse les modifications de la glaire cervicale (filante, transparente et élastique en période préovulatoire, puis épaisse et opaque après l’ovulation) ;
• la méthode du calendrier (Ogino-Knaus) calcule la période fertile en soustrayant dix-huit jours au cycle le plus court et onze jours au cycle le plus long sur douze cycles consécutifs ;
• la symptothermie associe température basale, observation de la glaire cervicale et parfois palpation du col utérin.

Leur efficacité théorique varie largement, avec un indice de Pearl compris entre 3 et 25, reflétant une efficacité nettement inférieure à celle des méthodes hormonales ou des dispositifs intra-utérins. Elles sont peu adaptées aux patientes ayant des cycles irréguliers, et leur efficacité en pratique courante est fortement dépendante de la compréhension et de la motivation du couple. Il est primordial d’en expliquer les limites, notamment chez les patientes à haut risque de grossesse non désirée.

La contraception d’urgence existe en France sous trois modalités, à proposer selon le délai écoulé depuis le rapport à risque :

• le lévonorgestrel (Norlevo, génériques) reste efficace jusqu’à soixante-douze heures post-rapport, avec une efficacité maximale dans les douze premières heures. L’acétate d’ulipristal (EllaOne) a une efficacité supérieure et un délai d’action étendu jusqu’à cent vingt heures. Ces deux méthodes sont disponibles sans ordonnance et remboursées à 100 % depuis 2023 pour toutes les femmes ;
• les contraceptifs hormonaux d’urgence, lévonorgestrel et acétate d’ulipristal, sont uniquement efficaces s’ils sont administrés avant l’ovulation ;
• le DIU au cuivre constitue la méthode la plus efficace et jusqu’à cinq jours après le rapport. Il est remboursé à 100 % pour les moins de 26 ans et à 65 % pour les femmes de 26 ans et plus, tout en offrant une contraception durable. Il est néanmoins difficile à utiliser en pratique courante.

Il convient de rappeler aux patientes que ces méthodes ne protègent pas des infections sexuellement transmissibles et qu’un test de grossesse est recommandé en cas de retard de règles supérieur de cinq jours.

Lors de la prescription d’une contraception combinée à une nouvelle utilisatrice, il est essentiel de suivre plusieurs étapes clés afin d’assurer la sécurité et l’efficacité du traitement.¹⁰

Avant toute prescription, il convient de rechercher les facteurs de risque, notamment ceux liés à la thrombose. L’interrogatoire précis doit porter sur les antécédents médicaux personnels et familiaux, la présence d’épisodes thromboemboliques, un tabagisme, l’âge, l’obésité, ainsi que d’autres facteurs de risque cardiovasculaire.

Lors de l’examen clinique, il est recommandé de :

• calculer l’IMC afin d’évaluer le risque lié au surpoids ou à l’obésité ;
• dépister une éventuelle hypertension artérielle par la mesure systématique de la pression artérielle ;
• réaliser un examen mammaire si possible.

Il est également indispensable d’informer la patiente sur les signes d’alerte qui doivent motiver une consultation rapide, notamment :

• l’apparition d’une douleur thoracique ;
• la douleur ou le gonflement inhabituel d’une jambe ;
• des céphalées inhabituelles, intenses ou persistantes.

Les examens complémentaires à réaliser varient selon le mode de contraception et les antécédents de la patiente.

Avant d’initier une contraception œstroprogestative, il n’est pas nécessaire de demander systématiquement un bilan métabolique (cholestérol, triglycérides, glycémie), lorsqu’il n’existe pas de facteur de risque particulier. En revanche, il peut être nécessaire dans certaines situations, notamment en présence de facteurs de risque cardiovasculaire comme un âge supérieur à 35 ans ou en cas d’antécédents familiaux de diabète et d’hypercholestérolémie.

À trois à six mois de l’instauration d’une pilule œstroprogestative, il est recommandé de prescrire à toutes les patientes un bilan lipidique. Si les résultats sont normaux, un contrôle tous les cinq ans suffit. Il est également souhaitable de revoir la patiente à trois mois pour s’assurer de la bonne observance et dépister d’éventuels effets indésirables pouvant gêner la poursuite du traitement (ménométrorragies, prise de poids, etc.).

En cas d’antécédents personnels ou familiaux d’accident vasculaire, l’ANSM préconise la réalisation d’un bilan d’hémostase systématique avant toute prescription de contraception œstroprogestative. Il convient de demander au laboratoire un dosage de l’antithrombine, protéine C, protéine S, résistance à la protéine C activée ou recherche de la mutation du facteur V de Leiden, et de la mutation de la prothrombine ou facteur II G20210A.

La prescription d’une pilule microprogestative ne nécessite pas la réalisation d’un bilan biologique préalable chez une femme sans facteur de risque particulier. Un suivi annuel est toutefois recommandé, comprenant la surveillance du poids, de la pression artérielle et de la tolérance au traitement. Il est important d’informer la patiente sur la nécessité d’une prise quotidienne, à la même heure, ainsi que sur le risque d’interactions médicamenteuses pouvant diminuer l’efficacité contraceptive.

Pour les DIU hormonaux ou au cuivre, il est d’usage de réaliser une échographie pelvienne sur le cycle suivant, afin de s’assurer du maintien et du bon positionnement du dispositif après les règles.

Les renouvellements successifs de contraception représentent un moment privilégié d’échange pour aborder la question du projet parental avec la patiente.

Il convient de l’informer avec bienveillance du déclin physiologique de la fertilité dès l’âge de 25 ans, de la diminution significative des chances de conception spontanée après 35 ans et de l’augmentation du risque de fausse couche avec l’âge maternel.

La possibilité de l’autoconservation ovocytaire peut éventuellement être abordée, en prenant soin de ne pas présenter cette technique comme une garantie de grossesse future.

Réalisée le plus souvent par cœlioscopie sous anesthésie générale, la stérilisation consiste en la ligature des trompes de Fallope, l’électrocoagulation ou encore la pose d’anneaux ou de clips.¹¹ Elle s’avère extrêmement fiable, avec un taux d’échec inférieur à 0,5 %.

Elle n’a aucune incidence sur les cycles menstruels, ni sur la fonction ovarienne. Cette technique est considérée comme irréversible, car les méthodes de restauration tubaire ont des taux de succès très faibles ; elles ne sont pas prises en charge par l’Assurance maladie.

La contraception définitive est strictement encadrée par la loi française : un entretien préalable avec remise d’une fiche d’information, un consentement écrit de la patiente majeure, puis un délai légal de réflexion de quatre mois entre la demande et l’intervention sont obligatoires. En cas de regret et de désir de grossesse, le recours à la fécondation in vitro reste possible.

L’avènement de la contraception masculine, en dehors de la vasectomie, pourrait profondément modifier le paysage contraceptif dans les années à venir. Plusieurs essais cliniques internationaux, notamment sur la contraception hormonale injectable à base de testostérone ou de gel transdermique, affichent aujourd’hui des taux d’efficacité comparables à ceux de la pilule féminine (environ 96 %).

Aucun produit n’est cependant disponible en France à ce jour. Selon les projections publiées, une première méthode masculine réversible pourrait être commercialisée dès la fin de la décennie, offrant ainsi aux couples de nouvelles options de partage de la charge contraceptive.