Coqueluche

Malgré l’efficacité remarquable de la vaccination contre la coqueluche généralisée à partir de 1959, la maladie est toujours endémique. La surveillance épidémiologique systématique avait été supprimée en France en 1986 en raison de la presque totale disparition des cas de coqueluche. Cependant, à la suite d’une première enquête à l’hôpital Trousseau puis d’une enquête nationale en 1993 - 1994, il a été mis en évidence, d’une part, que l’immunité induite par la maladie, tout comme celle induite par la vaccination, ne protégeait pas à vie et, d’autre part, que la vaccination des très jeunes enfants uniquement avait induit un changement de transmission de la maladie ; d’une transmission enfant à enfant, on observe désormais une transmission adultes-adolescents à nouveau-nés. 

Bien que la coqueluche ne soit plus une maladie à déclaration obligatoire, elle bénéficie d’un centre national de référence (CNR) créé en 1993, d’un réseau de surveillance – le réseau RENACOQ – comportant 43 centres hospitaliers pédiatriques et le CNR, coordonné par Santé publique France (SPF). En population générale, la surveillance est réalisée depuis 2019 par le réseau Sentinelles. Enfin, le réseau pédiatrique en médecine de ville (réseau ACTIV-PARI) effectue également, depuis 2002, une surveillance de la maladie et de la durée de protection induite par les vaccins. Ces réseaux ont confirmé la poursuite du caractère cyclique de la maladie tous les trois à cinq ans, malgré la haute couverture vaccinale, avec une poussée épidémique dans le monde en 2024. Ils ont surtout confirmé la transmission de la maladie des adultes vers les nourrissons âgés de moins de 2 mois non vaccinés. Cette évolution a eu pour conséquence des modifications successives des recommandations vaccinales.

Des rappels vaccinaux ont été introduits, chez l’adolescent en 1998, puis en 2004 pour les adultes jeunes ayant des projets parentaux, mais aussi pour toutes les personnes de l’entourage.

En 2013, la stratégie vaccinale a été modifiée, avec une primovaccination à 8 semaines et 4 mois, un premier rappel à 11 mois et l’ajout d’un rappel à 6 ans, tout en gardant celui de 11 - 13 ans. Depuis cette date, la primovaccination et le premier rappel sont obligatoires. 

En 2022, la vaccination de la femme enceinte a été recommandée à chaque grossesse, même si elle a déjà été vaccinée avant sa grossesse. Cette vaccination est très importante pour protéger les nourrissons, qui font les formes les plus graves. Enfin, la Haute Autorité de santé (HAS) a recommandé, le 22 juillet 2024, que toute personne en contact proche avec un nouveau-né et/ou un nourrisson âgé de moins de 6 mois dans un cadre familial ou professionnel reçoive un rappel, si sa dernière vaccination contre la coqueluche date de plus de cinq ans. 

Le vaccin anticoquelucheux à germes entiers (vaccin Ce), composé de bactéries inactivées à la chaleur, a été remplacé dans les années 2000 par un vaccin coquelucheux dit acellulaire (vaccin Ca) ne comprenant que quelques protéines bactériennes purifiées et inactivées provenant de Bordetella pertussis, la bactérie agent de la coqueluche. Ce vaccin a été développé en raison des effets indésirables induits par le vaccin Ce, qui ne permettaient pas son utilisation pour les rappels vaccinaux. 

Circule également B. parapertussis, l’autre agent de la coqueluche, qu’il convient de surveiller, bien que son incidence soit beaucoup plus faible que celle des infections dues à B. pertussis.

Le diagnostic clinique de la maladie est difficile surtout chez les personnes vaccinées depuis plusieurs années qui sont susceptibles d’avoir une coqueluche plus ou moins symptomatique. En effet, la maladie ne protège pas à vie : on peut contracter une coqueluche plusieurs fois au cours de son existence. 

Le diagnostic biologique de confirmation est important. Cependant, sa fenêtre de réalisation est limitée aux trois semaines où Bordetella peut être mis en évidence sur prélèvement du nasopharynx. Cette fenêtre est souvent dépassée si l’on ne pense pas au diagnostic devant une symptomatologie de toux persistant plus de sept jours. C’est souvent à partir des cas secondaires que le diagnostic du cas index est posé, donc dans un second temps. En effet, la maladie est hautement contagieuse (R0 = 5 à 15, en fonction de la couverture vaccinale).

Autour d’un cas, les mesures barrières, l’antibiothérapie et la vaccination sont les trois mesures à mettre en œuvre. Le traitement curatif ou prophylactique a fait l’objet de recommandations en 2022, aussi bien pour les infections à B. pertussis que B. parapertussis et doit être appliqué afin d’éviter la propagation de Bordetella. En 2024, les recommandations ont été précisées pour les personnes à risque de forme grave (Haut Conseil de la santé publique [HCSP]).

La prévention en population générale repose sur la vaccination, avec l’adaptation du calendrier vaccinal aux nouvelles données épidémiologiques encore susceptibles d’évoluer dans le temps.

La clinique est assez stéréotypée (figure).

On peut la résumer à une toux non fébrile qui dure, quinteuse, souvent avec reprise inspiratoire (chant du coq) et insomniante. Il est important de souligner la longue période d’incubation sans symptôme, après contact avec une personne infectée, suivie d’une période de symptômes atypiques, telle une rhinopharyngite, puis la longue période de toux, souvent sans fièvre. Les formes cliniques diffèrent selon l’âge, en particulier celles du nourrisson, et selon le passé vaccinal.

Il s’agit d’un tableau de toux quinteuse prolongée et cyanosante, sans le classique chant du coq. Les formes graves concernent le nourrisson ; elles sont associées à une insuffisance respiratoire justifiant des mesures de réanimation pour support cardiorespiratoire, à la présence de convulsions ou d’une encéphalopathie, à une hyperlymphocytose. Les nourrissons âgés de moins de 6 mois et ceux de 6 à 11 mois pas encore à jour de leur primovaccination ou dont la deuxième dose date de moins de deux semaines sont, par définition, des sujets à haut risque de forme grave. 

C’est avant tout une toux qui persiste au-delà de sept jours sans cause évidente et dont la symptomatologie peut être plus ou moins évocatrice. Sa survenue dans un contexte épidémique doit attirer l’attention.

Les 11 questions clés du diagnostic chez un adulte venant consulter pour une toux sont, pour 9 d’entre elles, focalisées sur les caractéristiques cliniques de la toux et les 2 dernières sur le contexte épidémiologique :

• Toussez-vous depuis plus de sept jours, sans fièvre, et votre toux a-t-elle tendance à s’aggraver ?
• Votre toux est-elle plus importante la nuit et vous empêche-t-elle de dormir ?
• Toussez-vous par quintes ?
• Votre toux s’accompagne-t-elle de vomissements ?
• Avez-vous du mal à reprendre votre respiration ?
• Votre visage devient-il bleu, congestionné, lorsque vous toussez ?
• Avez-vous ressenti une douleur violente au niveau des côtes lors d’une quinte de toux ?
• Pour les femmes, souffrez-vous de fuites urinaires ?
• Pour les patients fumeurs ou présentant un asthme, une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), un reflux gastro-œsophagien ou une mucoviscidose : les caractéristiques de votre toux ont-elles changé par rapport à d’habitude ?
• Avez-vous été en contact il y a deux ou trois semaines avec une personne qui toussait comme vous ? La durée de la toux du cas index est en effet importante pour distinguer une coqueluche d’une virose banale.
• Une personne de votre entourage s’est-elle mise à tousser deux ou trois semaines après vous avoir vu ?

Bien que moins grave que chez l’enfant, la coqueluche peut être responsable de syncope (ictus laryngé), de fractures de côtes, voire de vertèbres, ainsi que d’incontinence. De rares cas de décès ont été rapportés, en particulier chez les patients de plus de 80 ans. Outre l’âge, qui est un facteur indépendant de risque accru, les comorbidités – notamment respiratoires – et l’immunodépression font partie des critères de risque de forme grave chez l’adulte, à prendre en compte pour la prévention autour d’un cas. 

Des épidémies en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) ont été décrites et posent le problème de la prévention systématique dans ces structures de soins. 

Elles ont été individualisées essentiellement chez des adolescents ou adultes jeunes. Elles surviennent en raison de la baisse de la protection vaccinale au fil du temps, mais il persiste un certain degré de protection. Les non-vaccinés sont plus à risque de faire une coqueluche grave que les vaccinés. Ces vaccinés font une coqueluche moins grave, avec moins d’hospitalisations que les non-vaccinés. La persistance de la toux est plus courte, souvent inférieure à vingt jours, que pour les non-vaccinés, ce qui augmente le risque de ne pas évoquer ce diagnostic. Par ­ailleurs, la vaccination n’élimine pas le risque de formes asymptomatiques, sources de contamination. Elle pourrait néanmoins protéger de la colonisation et de la transmission, justifiant la stratégie de cocooning (v. infra).

L’existence de cas secondaires est un élément clé pour penser au diagnostic.

Les diagnostics biologiques sont fondés sur un prélèvement nasopharyngé (aspiration ou écouvillon) dont les modalités se trouvent sur le site du CNR : http ://www.pasteur.fr/recherche/unites/film—cnr/prelev.swf  

Les Bordetella sont mises en évidence par deux méthodes directes : culture et PCR en temps réel (RT-PCR). 

La culture se pratique uniquement pendant les deux premières semaines de toux avec une sensibilité de l’ordre de 60 à 70 % au début de la période de toux mais diminuant rapidement par la suite. L’isolement se fait en cinq à sept jours sur des milieux spécifiques dits de Bordet-Gengou ou Regan-Lowe avec nécessité de signaler l’indication de la recherche au laboratoire. L’importance de la culture est de faire un diagnostic spécifique de la bactérie du genre Bordetella, à l’origine de la maladie. L’envoi des isolats cliniques au CNR est essentiel pour suivre leur évolution sous pression vaccinale ainsi que la résistance aux antibiotiques.  

La RT-PCR est la technique qui permet la détection du matériel biologique de la bactérie à l’origine de la maladie. C’est l’autre moyen diagnostique remboursé par l’Assurance maladie, maintenant pratiqué dans la plupart des laboratoires. La RT-PCR constitue l’outil le plus sensible (la limite de détection est de l’ordre de la bactérie) ; elle est positive durant les trois premières semaines. Son défaut est sa moindre spécificité avec la détection notamment de B. holmesii, surtout chez les adolescents et les adultes. Un complément de diagnostic peut être justifié et l’envoi au CNR permet de préciser l’espèce de Bordetella supposée en cause.

La sérologie n’a pas d’intérêt et n’a plus d’indication, car son interprétation est beaucoup trop incertaine ; elle n’est plus remboursée par l’Assurance maladie.

Lorsque le diagnostic de coqueluche est évoqué devant une toux persistante, il est souvent déjà trop tard pour poser un diagnostic de certitude sur le cas index et pour le traiter. Cette limite de trois semaines est essentielle à garder en mémoire, et c’est souvent sur les cas secondaires que la preuve diagnostique est établie. On peut ainsi poser le diagnostic de cas épidémiologiques (contact auprès d’un cas documenté microbiologiquement et ayant des manifestations cliniques de toux en particulier).

Les diagnostics différentiels sont ceux d’une toux prolongée souvent étiquetée postinfectieuse, notamment pour les bactéries atypiques (Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae) mais aussi pour les infections virales (adénovirus, SARS-CoV, rhinovirus, virus respiratoire syncytial, influenzae et para-influenzae, pour les plus fréquents). Tous ces tableaux cliniques ont en commun une présentation initiale plus ou moins aiguë et surtout souvent fébrile faisant place progressivement à une toux intermittente, parfois quinteuse, rarement émétisante, déclinant progressivement et s’espaçant dans le temps. Toutes les autres causes de toux persistante avec radiographie pulmonaire normale mais d’origine non infectieuse sont à évoquer : asthme atypique, reflux œsophagien (le reflux est favorisé par les efforts de toux, et ainsi explique une toux persistante après un tableau initial d’allure infectieuse), sinusite chronique, iatrogénie (en particulier par les inhibiteurs de l’enzyme de conversion). Il s’agit souvent de toux chroniques persistant plus de trois mois. 

Le contexte de BPCO peut être à l’origine d’une errance diagnostique ; la recherche d’une cause endo­bronchique – en particulier tumorale – est évaluée par endoscopie.

Beaucoup plus rarement, il s’agit de maladies de système, avec en particulier un syndrome inflammatoire et des manifestations extrapulmonaires fréquentes.

Le plus souvent, la coqueluche est, pour des raisons épidémiologiques et de prise en charge, notamment pour la prévention, répartie en cas suspects ou confirmés : 

• les cas suspects sont ceux caractéristiques avec une toux typique depuis plus de sept jours ou très évocatrice d’une coqueluche, une hyperlymphocytose et l’absence d’autre cause ;
• les cas confirmés sont soit cliniques en cas de toux typique (v. cas suspects mais de plus de quatorze jours), soit biologiques avec culture ou PCR positive, soit épidémiologiques correspondant à des cas secondaires sans (encore) de documentation microbiologique mais survenant après un contact dans les trois semaines ayant précédé le début de la toux avec un cas index dûment confirmé.

Il doit être commencé dès les premiers jours de la phase de toux pour diminuer les symptômes cliniques, sinon il n’a aucun intérêt. Son objectif est de réduire l’intensité et la durée de la coqueluche et surtout de limiter le risque de transmission. La personne est considérée comme non contagieuse après le cinquième jour de traitement (trois jours en cas de traitement par azithromycine).

Les bêtalactamines sont totalement inactives sur B. pertussis ou B. parapertussis et ne devraient jamais être prescrites dans le contexte d’une toux persistante ; elles ne sont d’ailleurs pas non plus actives sur les bactéries atypiques, causes de toux persistante.

Les macrolides restent la pierre angulaire du traitement antibiotique, la résistance est inférieure à 2 % actuellement en France alors qu’elle est très élevée en Asie. Ils ont fait leur preuve dans l’éradication du portage mais non sur l’évolution clinique.

L’érythromycine a été remplacée, pour des raisons de tolérance, par deux autres macrolides qui sont actuellement recommandés en première intention :

• la clarithromycine à 15 mg/kg par jour pendant sept jours en deux prises quotidiennes, les doses n’excédant pas 500 mg deux fois par jour, y compris chez l’adulte ;
• l’azithromycine 20 mg/kg en pédiatrie et pas plus de 500 mg chez l’adulte, en une prise quotidienne pendant trois ou cinq jours en raison de la très longue demi-vie dans l’organisme.

Les contre-indications sont celles liées aux macrolides.

Une alternative par cotrimoxazole (sulfaméthoxazole-triméthoprime) est possible pour les enfants ayant un risque d’allongement du QT ou en cas de cardiopathie sous-jacente. Le cotrimoxazole est administré à raison de 6 mg/kg en deux prises quotidiennes (dose exprimée en triméthoprime) pendant sept jours ou de 320 mg par jour (de triméthoprime) en deux prises quotidiennes  pendant sept jours chez l’adulte.

Il concerne essentiellement les nourrissons qui doivent être hospitalisés, et en particulier ceux admis en unité de soins intensifs en raison de formes graves. L’hospitalisation permet une surveillance cardiorespiratoire et des soins de drainage bronchique (aspiration, postures, alimentation adaptée). Une assistance respiratoire peut être nécessaire dans les formes les plus graves.

Différents aspects sont à considérer : la prévention vaccinale et le respect du calendrier vaccinal à l’échelle de la population ; la prévention autour d’un cas mettant en jeu non seulement la vaccination mais également l’antibioprophylaxie selon les antécédents de vaccination ou de coqueluche maladie dans l’entourage du ou des cas initiaux ; les mesures barrières.

De 1959 à 1998, seul le vaccin Ce a été utilisé. Ce vaccin s’est montré très efficace dans certains pays comme les États-Unis, la France ou le Royaume-Uni ; il a permis la chute drastique de l’incidence de la maladie. Cependant, ce vaccin est difficile à produire de façon reproductible, comme observé au Canada ou aux Pays-Bas, et il induit des effets indésirables, certes tous réversibles, mais qui ont limité son emploi dans certains pays, et surtout empêche son utilisation pour des rappels vaccinaux tout au long de la vie. 

À partir de 1998, les vaccins Ca, beaucoup mieux tolérés, ont été mis sur le marché dans le but d’introduire un rappel vaccinal chez l’adolescent. À partir de 2002 - 2003, le vaccin Ce a été remplacé par le vaccin Ca même pour la primovaccination. 

Les vaccins Ca sont composés soit de deux antigènes de B. pertussis (toxine pertussique [PT] et hémagglutinine filamenteuse [FHA]), soit de trois antigènes (PT, FHA et pertactine [PRN]), soit de cinq protéines (PT, FHA, PRN), et de deux protéines fimbriales [FIM]). 

Ces vaccins sont spécifiques de B. pertussis. 

Ils sont tous associés à d’autres valences vaccinales, diphtérie, tétanos, poliomyélite (vaccins quadrivalents), Haemophilus influenzae de type b (vaccins pentavalents) et hépatite B (vaccins hexavalents) selon les temps du calendrier vaccinal. 

Leur durée de protection est de l’ordre de cinq ans (dix ans à la suite d’une infection). 

La primovaccination est obligatoire avec le vaccin hexavalent (DTPolioCa-Hib-HBV) à l’âge de 2 mois (8 semaines) et à 4 mois et le premier rappel à 11 mois (ce schéma ne doit pas être differré) ; le deuxième rappel est recommandé à 6 ans avec un vaccin tétravalent DTPCa. Les rappels suivants sont à effectuer à 11 - 13 ans et 25 ans avec des vaccins tétravalents contenant des quantités plus faibles d’anatoxine diphtérique et de protéines coquelucheuses (dTPca). Le rappel est recommandé jusqu’à 39 ans (cette limite supérieure n’est pas retenue par les recommandations nord-américaines, qui vont au-delà de cet âge).

La vaccination des femmes enceintes est recommandée entre 20 et 36 semaines d’aménorrhée. Cette vaccination est très bien tolérée et permet de protégerle nouveau-né et le nourrisson jusqu’à l’âge de 6 mois grâce au transfert actif transplacentaire des anticorps maternels. Les mères doivent se faire vacciner à chaque grossesse. Cette vaccination s'est montrée très efficace durant le cycle récent de coqueluche. Si la mère n’a pas été vaccinée pendant la grossesse, elle doit l’être en post-partum.

En raison du contexte épidémique, il est par ailleurs recommandé de vacciner les personnes susceptibles de contaminer les nourrissons avant qu’ils ne soient eux-mêmes correctement vaccinés : les adultes avec projet parental et les personnes supposées être en contact étroit avec des enfants de moins de 6 mois (grands-parents, membres de la famille, nourrices, baby-sitters...). Les indications de vaccination de l’adulte concernent également les professionnels de santé, les personnels soignants dans leur ensemble (y compris en Ehpad), les étudiants en santé, les professionnels chargés de la petite enfance. Les rappels se font habituellement à 25, 45 et 65 ans avec un vaccin dTPca. On n’est donc plus limité à une seule dose chez l’adulte. En contexte épidémique préoccupant actuel, la HAS recommande que toute personne en contact proche avec un nouveau-né ou un nourrisson de moins de 6 mois dans un cadre familial ou professionnel reçoive un rappel si le dernier vaccin contre la coqueluche date de plus de cinq ans.  Là encore, le taux de vaccination des personnels de santé est notoirement insuffisant.

L’objectif est non seulement d’éviter des cas secondaires en traitant le (ou les) cas index mais aussi de faire une prévention directe pour les cas contacts. Les mesures sont celles de la limitation de la transmission, d’une part en mettant en place, en institution, des mesures barrières de type respiratoire (gouttelettes) et, d’autre part, en instaurant une antibioprophylaxie pour les sujets exposés associée à une vaccination selon le statut vaccinal de la (ou des) personne(s) à partir du carnet de vaccination. Une personne est considérée comme protégée si :

• avant 11 mois, elle a reçu deux doses de vaccin et, à partir de 11 mois, la dose de rappel ;
• pour les plus grands, le rappel date de moins de cinq ans ;
• pour les adolescents et les adultes, une dose a été reçue depuis moins de cinq ans, quel que soit le statut vaccinal antérieur.

Un cas est contaminant pendant vingt et un jours, avec un déclin très important à partir de quatorze jours en dehors de tout traitement antibiotique. Il est de cinq jours après le début de la clarithromycine et de trois jours avec l’azithromycine (même si la toux n’est pas pour autant résolue).

Lavage des mains et port de masque sont indispensables. Pour les cas traités au domicile, tout contact est interdit avec les personnes susceptibles d’être à risque, d’autant plus s’il s’agit de nourrissons non encore vaccinés, de sujets immunodéprimés, de porteurs de pathologie pulmonaire chronique ou de femmes enceintes.

En cas d’hospitalisation, en Ehpad et établissements médicosociaux, l’isolement en chambre individuelle est de rigueur ainsi que la mise en place des précautions complémentaires gouttelettes (PCG). Les PCG sont levées trois à cinq jours après la première prise d’antibiotique selon la molécule utilisée. Les personnels soignants devraient être à jour de leur vaccination. L’éviction dépend de la date du début du traitement (v. supra).

L’antibioprophylaxie concerne les sujets en contact avec un cas à risque de transmission et étant lui-même soit à haut risque, soit en contact avec des personnes à haut risque. Il faut évaluer la situation à risque de transmission (domicile, milieux clos, exposition professionnelle), la documentation du cas et sa contagiosité (moins de vingt et un jours depuis le début des symptômes), un contage récent (moins de vingt et un jours pour les sujets à haut risque et moins de quatorze jours pour les autres personnes exposées). Elle utilise les mêmes antibiotiques selon le même schéma que pour le traitement curatif. Si un sujet exposé présente des symptômes, il faut le considérer comme un cas et l’isoler (v. supra). Dans le cas contraire, il n’y a pas d’indication d’isolement des sujets mis sous antibioprophylaxie.

Le carnet de vaccination est vérifié systématiquement. Pour ceux qui, avant l'âge de 13 ans, ne sont pas à jour faire une dose de DTPolioCa et pour les adultes n'ayant pas été vaccinés depuis moins de 5 ans faire un rappel avec dTPolioca. Chez un adulte ayant reçu un vaccin antitétanique monovalent, il est recommandé d’attendre un mois avant le dTPca. Pour les cas en milieu de soins ou crèches notamment, il est nécessaire de réunir les parties prenantes pour établir la stratégie de recherche des cas secondaires et mettre en place les mesures préventives nécessaires. Les mesures dépendent du caractère isolé ou groupé (au moins deux cas en tenant compte des délais d’incubation). Selon le niveau d’exposition, les contacts sont dits rapprochés (pour l’essentiel les personnes vivant sous le même toit, flirts, ou pensionnaires et professionnels de la même halte-garderie ou crèche) ou occasionnels (personnes âgées en institution ayant été soignées par une personne atteinte de la coqueluche, contact au sein du milieu de travail, partage d’activités scolaires, etc.). Il faut garder en mémoire que la coqueluche est hautement transmissible, tout comme la rougeole, et huit fois plus que la grippe.