Le Haut Conseil de la santé publique (HCSP) a mis en ligne des recommandations relatives à la juste prescription des anti-infectieux dans le contexte de l’épidémie de Covid-19, concernant en particulier les indications ou non-indications d’antibiothérapie, face au constat d’une augmentation importante de la prescription des antibiotiques injectables et de l’azithromycine orale en France. Selon l’Agence nationale de sécurité du médicament, cette dernière a bondi de 217 % – une utilisation sous-tendue par d’un côté, l’hypothèse d’un effet immunomodulateur et, de l’autre, un éventuel effet antiviral non démontré en clinique.

 

Le HCSP souligne tout d’abord que la littérature n’apporte pas de preuve pour proposer la prescription de l’azithromycine dans l’infection par le SARS-CoV-2, et recommande donc :

1. qu’aucune antibiothérapie ne soit prescrite chez un patient ayant des symptômes rattachés à un Covid-19 confirmé (en dehors d’un autre foyer infectieux), du fait du caractère exceptionnel de la co-infection bactérienne ;

2. que, dans l’attente de la confirmation du diagnostic virologique de Covid-19 :

– en cas de doute avec une infection bactérienne des voies respiratoires hautes, les recommandations de prise en charge de la Société de pathologie infectieuse de langue française (2011) soient suivies :

o tableau de sinusite maxillaire : amoxicilline (pristinamycine si allergie aux bêta-lactamines) ;

o tableau de sinusite frontale/ethmoïdale/sphénoïdale : amoxicilline-acide clavulanique (lévofloxacine si allergie vraie aux bêta-lactamines) ;

o tableau d’angine bactérienne : amoxicilline (macrolide si allergie vraie) ;

– en cas de doute avec une infection bactérienne des voies respiratoires basses, les recommandations de prise en charge de la SPILF et l’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (2010) soient suivies :

o sujet sain : amoxicilline (pristinamycine si allergie vraie) ;

o sujet avec comorbidité(s) : amoxicilline-acide clavulanique (pristinamycine si allergie vraie) ;

o sujet avec signe(s) de gravité : céphalosporine de 3génération injectable associée à un macrolide.

Plus précisément, en médecine ambulatoire, en présence d’arguments épidémiologiques et cliniques forts en faveur d’une pneumonie liée au Covid-19, il n’y pas lieu de prescrire un traitement antibiotique probabiliste dans l’attente du résultat de tests diagnostiques virologiques. Au contraire, la prescription d’un traitement antibiotique probabiliste est préconisée en l’absence d’arguments épidémiologiques et cliniques en faveur d’une pneumonie à SARS-CoV-2 et en l’attente du résultat du test. La prescription doit se faire selon la mise au point de 2010 de la SPILF sur les infections respiratoires basses de l’adulte :

– chez un sujet sain, l’amoxicilline 1 g x 3/j est le premier choix en probabiliste (pristinamycine 1 g x 3/j en cas d’allergie vraie aux pénicillines)1 ;

– si le patient est âgé (hors institution) ou avec des comorbidités2, on proposera amoxicilline/acide clavulanique 1 g x 3/j (si allergie : pristinamycine3 1 g x 3/j)1.

Pour les patients hospitalisés avec Covid-19 confirmé, si les symptômes cliniques et tomodensitométriques s’intègrent dans le tableau de l’infection par le SARS-CoV-2, il n’y a pas d’indication à initier ou poursuivre une antibiothérapie. Cependant, si des signes cliniques de surinfection apparaissent (reprise de la fièvre associée à une toux grasse, des expectorations purulentes…), il faut réaliser un bilan microbiologique et dans l’idéal une tomodensitométrie, et une antibiothérapie par amoxicilline/acide clavulanique 1 g x 3/j (si allergie vraie pristinamycine 1 g x 3/j) ou céphalosporines de 3génération (C3G) en première intention peut être débutée et doit être réévaluée avec les résultats du bilan effectué.

Quant aux patients hospitalisés pour suspicion de Covid-19 (en hospitalisation conventionnelle où le sujet peut être surveillé), en l’absence de critère de gravité ou de comorbidité2 et dans l’attente des résultats microbiologiques et radiographiques prescrits, il n’y a pas d’indication à prescrire une antibiothérapie. Cela étant, en cas de comorbidité, dans l’attente des résultats, les antibiotiques recommandés (selon la mise au point SPILF 2010) sont : amoxicilline-acide clavulanique 1 g x 3/j (si allergie vraie pristinamycine3 1 g x 3/j)1. S’il existe des critères de gravité, les antibiotiques probabilistes recommandés sont : céfotaxime 1 g x 3/j associée à spiramycine (3 MUI x 3/j) en cas d’allergie vraie aux bêta-lactamines, lévofloxacine 500 à 1 000 mg/j1.

Figures et tableaux
Références
    (1) En cas de RT-PCR négative, le prise en charge est celle d’une pneumopathie bactérienne avec des durées d’antibiothérapie de 7 à 10 jours en fonction de la gravité et en l’absence de complications secondaires. (2) Comorbidités : insuffisance rénale, cardiaque, hépatique, diabète, alcoolisme, BPCO, maladie cérébro-vasculaire, néoplasie, état grabataire. (3) La détermination de schémas d’administration optimisés de la pristinamycine nécessite une consolidation, des investigations sont en cours.