Les recommandations sur les traitements du Covid disponibles pour les personnes à risque évoluent au gré de la circulation des différents variants. Retrouvez ici le point sur les traitements préconisés régulièrement mis à jour.

Depuis début 2023, l'ANSM et la DGS ont mis à jour les préconisations sur les traitements du Covid, en excluant notamment les anticorps monoclonaux (v. ci-dessous).

En parallèle, les dernières données de pharmacovigilance de l'ANSM sont parues fin décembre 2022 : pour le traitement de référence qu'est le Paxlovid, aucun signal n’a été confirmé à ce jour ; des élévations transitoires de la pression artérielle constituent des signaux potentiels sous surveillance, et les effets indésirables déclarés sont déjà connus, notamment des interactions médicamenteuses (v. encadré ci-dessous). Globalement, pour tous les traitements du Covid analysés, le nombre de cas d’événements indésirables notifiés continue à diminuer sur la période, et leur profil est similaire à celui des bilans précédents. Les signalements récents concernent davantage les corticoïdes seuls et les macrolides (sans hydroxychloroquine) pour des effets indésirables majoritairement connus. Il n’y a pas de nouveau signal. Enfin, le rapport révèle que le mésusage de l'ivermectine, l'azithromycine et l'hydroxychloroquine persiste, malgré l'absence de données sur leur effet bénéfique en traitement curatif ou prophylactique du Covid-19.

En traitement curatif, pour les patients à risque de forme sévère, non oxygénorequérants

Paxlovid en première intention

Le Paxlovid (nirmatrelvir PF-07321332-ritonavir) est le traitement curatif de première intention quel que soit le variant du SARS-CoV-2. Il est particulièrement indiqué chez les patients suivants (quel que soit leur statut vaccinal) :

  • 65 ans et plus ;
  • immunodéprimés, quel que soit leur âge ;
  • non-immunodéprimés, ayant une comorbidité à haut risque de forme sévère, quel que soit leur âge (dans ce groupe, le bénéfice attendu du Paxlovid est d’autant plus important que l’âge est ≥ 65 ans et que le schéma vaccinal est incomplet).

Administré par voie orale, cet antiviral doit être pris dans les 5 jours suivant l’apparition des symptômes, et pendant 5 jours. Il ne doit être prescrit qu’à des patients ne nécessitant pas d’oxygénothérapie pour le Covid-19 et n’ayant pas de contre-indications au traitement ni de risque d’interactions médicamenteuses (v. encadré ci-dessous).

Remboursé depuis avril 2022, il peut être prescrit par tout médecin (sur une ordonnance classique ou via le logiciel métier) et est disponible dans les établissements de santé et dans les pharmacies d’officine. 

Les prescripteurs peuvent délivrer au patient une ordonnance dite « de dispensation conditionnelle », qui peut être valable jusqu’à 3 mois ; le médecin indique la durée de validité, et la mention suivante doit être accolée à la DCI : « Si test antigénique ou PCR positif sous 5 jours suivant l’apparition des premiers symptômes ». Il précise sur l’ordonnance les éventuelles adaptations du traitement de fond ou les paramètres biologiques devant conditionner la dispensation ; le pharmacien assurant la dispensation vérifiera avec le patient l’absence de nouvelle comorbidité ou co-médication survenue depuis la prescription.

Selon les données de pharmacovigilance, aucun signal n’a été confirmé à ce jour avec Paxlovid. La majorité des effets indésirables déclarés sont connus (notamment altérations du goût, troubles gastro-intestinaux). Des cas d’interactions médicamenteuses ont également été signalés sans constituer un nouveau signal à ce jour (interactions attendues et décrites dans le RCP). Quelques cas d’hypertension artérielle, essentiellement non graves et transitoires, ont été notifiés au cours du suivi (signal potentiel à investiguer). Au niveau international, un signal correspondant à des phénomènes de « réinfection par le Covid-19 » ou de « phénomène rebond » est également en cours d’investigation par le laboratoire ; il n’y a pas eu de tels signalements dans le cadre du suivi en France à ce jour.

En deuxième intention : remdésivir

En cas de contre-indication formelle au Paxlovid (notamment liée aux interactions médicamenteuses), l’antiviral remdésivir (Veklury) peut être prescrit en deuxième intention, en l’absence de contre-indication notamment rénale. Son efficacité in vitro est maintenue quel que soit le variant.

Ce traitement s’administre par voie IV à la posologie de 200 mg à J1 et 100 mg à J2 et J3. Il doit être instauré le plus précocement possible après le diagnostic du Covid-19 et dans les 7 jours suivant l’apparition des symptômes. 

Une surveillance étroite doit être instaurée pendant et après l’administration en raison du risque de réactions liées à la perfusion et/ou d’hypersensibilité. Compte tenu de la toxicité rénale potentielle de Veklury, les patients doivent être également être surveillés sur le plan de la fonction rénale avant et pendant le traitement.

Les anticorps monoclonaux ne sont plus recommandés, ni en curatif ni en préventif

Evusheld (150 mg tixagévimab/150 mg cilgavimab) n’est plus recommandé ni en traitement curatif ni en prophylaxie pré-exposition, car il perd sont activité neutralisante sur les variants circulant actuellement en France. 

Ronapreve (casirivimab/imdevimab) n’était déjà plus recommandé depuis l’apparition du variant omicron.

Xevudy (sotrovimab) n’est pas indiqué en prophylaxie pré-exposition. Sa place en traitement curatif dans le contexte épidémique actuel reste à déterminer sur la base d’une évaluation en cours de son activité antivirale sur les sous-lignages dominants.

Encadre

Contre-indications et interactions médicamenteuses du Paxlovid : des dispositifs d’aide à la prescription sont disponibles. 

Contre-indications

  • Patients ayant une insuffisance hépatique sévère (classe C de Child Pugh).
  • Patients ayant une insuffisance rénale sévère (DFG < 30 mL/min). Une adaptation de la posologie est nécessaire chez les patients ayant une insuffisance rénale modérée (1 seul comprimé d@e nirmatrelvir avec le comprimé de ritonavir toutes les 12 heures).
  • Paxlovid n’est pas recommandé pendant la grossesse et chez les femmes en âge de procréer n’utilisant pas de contraception. L’allaitement doit être interrompu pendant le traitement.

Interactions médicamenteuses

La liste d’interactions médicamenteuses (nombreuses) est en cours de révision et est susceptible d’être mise à jour ; elle est disponible sur le site de la Société de pharmacologie et de thérapeutique (SFPT). 

Un dispositif d’appui à la prescription de Paxlovid a été mis en place en lien avec la SFPT, le réseau des centres régionaux de pharmacovigilance (CRPV) et le réseau des laboratoires de pharmacologie : le numéro vert 0800 130 000 permet aux prescripteurs d’appeler 5 jours sur 7 de 9h à 18h un médecin ou pharmacien du CRPV ou du laboratoire de pharmacologie de la région, et éventuellement le médecin suivant le patient (néphrologue en particulier) dans son centre de référence. Il est important de disposer lors de l’appel de l’exhaustivité des traitements pris par le patient, de sa dernière clairance de la créatinine ou créatininémie, de ses données de suivi pharmacologique le cas échéant (tacrolémie par exemple).

Pour les situations complexes, la DGS recommande d’anticiper les adaptations de traitement et de suivi qui seront à prendre en cas de recours au Paxlovid, au cours d’une consultation de suivi systématique ou d’une consultation dédiée.

Les pharmaciens d’officine peuvent également solliciter ce dispositif en cas d’interrogation au moment de la délivrance du médicament. 

Pour en savoir plus
ANSM. Point sur l’utilisation des traitements contre le Covid-19. Publié ke 24/02/2022 (dernière mise à jour : 09/02/2023)
Ministère de la Santé et de la Prévention. DGS-Urgent n° 2022-86. Point de situation sur les traitements contre la Covid-19. 22 décembre 2022.

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