Coxarthrose

L’articulation de la hanche est la deuxième plus grande articulation portante du corps après le genou. Elle est fréquemment le siège d’arthrose, mais au moins deux fois moins souvent que le genou.¹ Dans l’arthrose de la hanche (ou coxarthrose), bien que le cartilage articulaire soit principalement touché, il faut comprendre que toute l’articulation est également affectée. Le processus d’arthrose implique une perte progressive de cartilage articulaire, l’apparition de kystes sous-chondraux, la formation d’ostéophytes, la survenue d’une laxité ligamentaire périarticulaire, d’une faiblesse musculaire et éventuellement d’une inflammation synoviale.¹ En tant que telle, l’arthrose peut avoir un effet profond sur les activités de la vie quotidienne et entraîner une invalidité et une dépendance importantes à la marche et lors de la pratique des escaliers.
L’arthrose peut être globalement classée en deux types : primitive et secondaire (tableau 1). En cas d’arthrose primitive, la maladie est d’origine idiopathique (aucune cause connue) et touche généralement plusieurs articulations de sujets relativement âgés. L’arthrose secondaire est généralement une affection mono-articulaire et se développe suite à une anomalie sous-jacente affectant la surface articulaire (comme un traumatisme ou une maladie de l’enfance, par exemple).¹ Plusieurs facteurs de risque sont liés au développement de la coxarthrose, notamment l’âge, le sexe, la génétique, l’obésité et les facteurs de risque articulaire locaux. La cause de la coxarthrose primitive reste inconnue.¹

La fréquence de la coxarthrose symptomatique dans la population occidentale est de l’ordre de 3 à 6 % chez les sujets de plus de 55 ans. Elle est un peu plus fréquente chez la femme que chez l’homme. L’âge moyen au début des douleurs est de 61 ans pour la coxarthrose primitive et de 51 ans pour les formes secondaires. Elle est bilatérale dans près de 45 à 50 % des cas, au moins après quelques années d’évolution.² Dans l’étude Framingham, l’une des rares études de prévalence de la coxarthrose, les prévalences normalisées selon l’âge de la coxarthrose radiographique et symptomatique sont respectivement de 19,6 % (intervalle de confiance à 95 % [IC 95 %] : 16,7-23 %) et 4,2 % (IC 95 % : 2,9-6,1 %).³ Les hommes ont une prévalence plus élevée d’arthrose avant 50 ans, tandis que les femmes ont une prévalence plus élevée par la suite.¹ Les populations caucasiennes ont également une prévalence plus élevée d’arthrose, suggérant une prédisposition génétique.
Une étude⁴ a rapporté une incidence normalisée de la coxarthrose symptomatique de 88/100 000 personnes-­années. L’incidence de la coxarthrose symptomatique augmente rapidement vers 50 ans, puis se stabilise après 70 ans. Une autre étude⁵ a estimé que le risque de développer une coxarthrose symptomatique au cours de la vie est d’environ 18,5 % pour les hommes et de 28,6 % pour les femmes. Bien que ces taux soient stables sur les quatre dernières décennies, ils pourraient augmenter en raison du vieillissement de la population et de l’épidémie d’obésité.

L’arthrose est une pathologie multifactorielle qui peut être considérée comme le produit d’une interaction entre des facteurs généraux et des facteurs articulaires locaux.^{1, 6}

Facteurs de risque locaux

Parmi eux il faut noter en premier lieu anomalies congénitales ou de développement comme les dysplasies articulaires et les maladies de l’enfance (ostéochondrite primitive de hanche et épiphysiolyse fémorale supérieure) [tableau 1, fig. 1 et 2]. Les dysplasies articulaires sont des troubles du développement de l’articulation coxo-fémorale, survenant aussi bien au niveau fémoral (coxa valga, coxa vara, etc.), qu’au niveau acétabulaire (défaut de couverture de la tête, obliquité du toit, etc.) menant à des anomalies structurelles de l’articulation. Même de légers changements dysplasiques, passant souvent inaperçus, peuvent prédisposer à la coxarthrose.^{1, 7} Les traumatismes (fractures, luxations) peuvent également entraîner une destruction articulaire secondaire, mais généralement plutôt par le développement d’une ostéonécrose aseptique de la tête fémorale, qui entraîne secondairement un affaissement de la surface articulaire, que par une anomalie de congruence liée au traumatisme.

Facteurs de risque généraux

Ce sont en particulier l’âge et le sexe. La prévalence de la coxarthrose est plus élevée chez les hommes de moins de 50 ans, tandis qu’elle est plus élevée chez les femmes après l’âge de 50 ans.¹ L’excès de poids est aussi un facteur de risque d’arthrose, non seulement au niveau des articulations portantes, mais également au niveau de la main.⁸ Il entraîne des contraintes accrues sur l’articulation, mais il existe de plus en plus de preuves qu’il y a également un apport métabolique à l’arthrose.^{6, 7} Des études sur les jumeaux et les familles ont estimé que la composante héréditaire de l’arthrose se situait entre 50 et 65 % avec des influences génétiques plus importantes pour l’arthrose des mains et des hanches que pour l’arthrose du genou.⁷ Enfin, les tâches professionnelles impliquant une mise en charge articulaire anormale ou excessive des membres inférieurs sont associées à un risque accru de coxarthrose et gonarthrose.^{6, 7} Des niveaux modérés d'activité physique ne sont en revanche pas associés à un risque d’arthrose.⁶

Le symptôme le plus fréquent de la coxarthrose est une douleur autour de l’articulation de la hanche (généralement située dans la région de l’aine). La douleur peut apparaître progressivement et s’aggraver avec le temps (le plus souvent) ou survenir brutalement. La douleur est mécanique : elle est associée à un dérouillage matinal de quelques minutes et s’aggrave à l’effort. Plus tard dans la progression de la maladie, des symptômes douloureux peuvent survenir plus fréquemment, y compris au repos ou la nuit.¹
La coxarthrose est invalidante. Elle limite progressivement le périmètre de marche et rend la pratique des escaliers de plus en plus difficile. Le chaussage et les soins d’orteils deviennent contraignants avec l’avancée de la maladie. Un patient ayant une coxarthrose avancée peut même parfois consulter en fauteuil roulant, tant il est gêné.
À l’examen, la marche se fait avec une boiterie de hanche, c’est-à-dire en inclinant le tronc du côté de la coxarthrose. La hanche est enraidie et la mobilisation de l’articulation, notamment en rotation interne, reproduit les douleurs habituelles du patient.

Le bilan radiographique comprend des clichés en charge : bassin de face et faux profil de Lequesne. Les radiographies permettent de confirmer le diagnostic (pincement articulaire, géodes et ostéophytes) [fig. 3]. Elles permettent de rechercher une anomalie architecturale sous-jacente (dysplasie, séquelle de maladie de l’enfance). En cas de doute diagnostique ou en cas de pathologies intriquées (rachis : cruralgie-coxarthrose), un test à la xylocaïne peut être réalisé. Ce test consiste à injecter quelques millilitres de xylocaïne à 2 % au niveau de l’articulation coxo-fémorale. La disparition de la douleur dans le quart d’heure qui suit la procédure signe la responsabilité de la hanche dans les douleurs du patient ; ce test permet de prédire le résultat que le patient pourrait espérer d’une arthroplastie totale de hanche.

Avant d’envisager un traitement chirurgical de la coxarthrose, il faut d’abord épuiser l’ensemble des traitements médicaux, pharmacologiques et non pharmacologiques. La Ligue européenne contre le rhumatisme a publié des recommandations détaillées sur la prise en charge de l’arthrose de la hanche.⁹ Le groupe a adopté une approche multidisciplinaire (impliquant des rhumatologues, des chirurgiens orthopédistes et un épidémiologiste). Forts d’une analyse documentaire approfondie, les experts ont proposé des recommandations en matière de traitement de l’arthrose (tableau 2).
Les traitements médicamenteux sont essentiellement représentés par les antalgiques conventionnels et les anti-inflammatoires non stéroïdiens. Les infiltrations de corticostéroïdes offrent un soulagement de la douleur à court terme. Elles sont utilisées en cas de poussées douloureuses intenses, en attendant le traitement chirurgical. Leur utilisation est limitée car la répétition des infiltrations en préopératoire a été associée à un risque plus élevé d’infection de prothèse.¹
Parmi les mesures non pharmacologiques, il faut citer les programmes d’exercices limitant les contraintes sur la hanche comme le yoga doux, le cyclisme ou la natation. La balnéothérapie peut également aider à réduire les douleurs. Le patient est également invité à perdre du poids, à limiter ses activités quotidiennes douloureuses et à utiliser des dispositifs d’aide à la marche (bâtons de marche, cannes, etc.) adaptés à l’intensité de sa gêne. Les activités aggravant généralement les douleurs de coxarthrose sont l’inactivité prolongée, l’abduction et la rotation (interne et externe), la flexion, le fait d’entrer et sortir d’une voiture et l’activité physique prolongée.
L’arthroplastie totale de hanche, c’est-à-dire l’implantation d’une prothèse totale de la hanche, est le traitement de référence de la coxarthrose invalidante, une fois le traitement médical dépassé. Chaque année, environ un million de prothèses sont implantées dans le monde chez des patients atteints de coxarthrose.¹ La longévité des prothèses de la hanche a été démontrée : leur survie à 10 ans est de 95 %. Dans certaines populations en bonne santé physique, où le patient a la capacité de faire de l’exercice, reste actif et maintient un poids normal, plus de 80 % des prothèses peuvent rester fonctionnelles à 25 ans.¹⁰

Avant tout, il est essentiel de rappeler qu’il n’y a pas de corrélation entre l’importance du pincement articulaire radiographique et l’intensité des symptômes du patient. Par conséquent, une fois le diagnostic de coxarthrose posé, c’est l’intensité de la gêne quotidienne du patient qui va justifier ou non de l’adresser au chirurgien.
L’indication chirurgicale repose essentiellement sur la clinique. La douleur, la limitation du périmètre de marche et de l’amplitude articulaire, la résistance aux traitements antalgiques et la survenue de douleurs nocturnes sont les principaux critères conduisant à l’indication au traitement chirurgical.
La plupart du temps, les patients souffrant de coxarthrose sévère ont des douleurs du pli de l’aine. La coxarthrose peut également causer des douleurs du genou, même si ce dernier n’est pas pathologique. En règle générale, les douleurs inguinales et les douleurs du genou en rapport avec une coxarthrose s’améliorent considérablement après le remplacement de la hanche. Toutefois, l’arthroplastie totale de hanche n’est pas toujours efficace sur les douleurs fessières que peuvent ressentir certains patients car ces dernières peuvent être intriquées avec des problèmes rachidiens.
En termes de retentissement fonctionnel, lorsque les patients deviennent incapables d’effectuer leurs activités quotidiennes comme monter les escaliers, mettre des chaussures, effectuer leurs soins d’orteils ou sortir du bain, ou lorsqu’ils ont besoin d’une canne ou que la douleur retentit sur leur vie sociale ou leur sommeil, c’est qu’il faut commencer à envisager un traitement chirurgical. De même, lorsque les patients doivent changer d’activité ou éviter les sorties sociales à cause de douleurs de la hanche, il est en général temps d’envisager cette procédure.
Jusqu’à quel âge peut-on se faire opérer de la hanche ? C’est une question qui se pose régulièrement en consultation. Le patient âgé se considère parfois comme « trop âgé » et il redoute une chirurgie « trop risquée ». En pratique, 45 % des patients non opérés déclarent que la chirurgie ne leur a jamais été proposée comme un traitement potentiel.¹¹ Il est vrai que le risque de complication est beaucoup plus élevé chez les sujets de plus de 80 ans que chez les patients plus jeunes mais le résultat fonctionnel final est le même quel que soit l’âge.¹¹ Il est essentiel de ne pas trop attendre avant de proposer la chirurgie car certains patients âgés arrivent parfois en consultation en fauteuil roulant, ne marchant plus depuis plusieurs semaines à cause de la douleur. Ces patients ont une coxarthrose évoluée et la probabilité de pouvoir les faire remarcher après une chirurgie devient d’autant plus faible qu’ils ont trop attendu pour consulter. Une chirurgie à visée antalgique, permettant des transferts moins douloureux, peut néanmoins être proposée.
Dans tous les cas, et après avoir reçu toute l’information nécessaire, c’est au patient, jeune ou plus âgé, d’accepter ou non la proposition d’un traitement chirurgical.¹²

La coxarthrose est une pathologie invalidante qui, une fois le traitement médical dépassé, se traite chirurgicalement par l’implantation d’une prothèse totale de la hanche. Les chirurgies conservatrices doivent être réservées aux patients jeunes et aux stades précoces de la maladie arthrosique. L’arthroplastie totale de hanche permet généralement d’améliorer les mobilités articulaires et de retrouver l’indolence. C’est une chirurgie efficace qui améliore la qualité de vie des patients.