Malgré un diagnostic aisé et une prise en charge bien codifiée, cette dermatose est souvent sous-traitée. Il faut lutter contre certaines craintes et croyances, qui perturbent l’adhésion thérapeutique et favorisent le nomadisme médical.
DOSSIER
Marie Cart-Tanneur1, 3, 4, Sylvie Erpeldinger1, Thomas Pipard1, Jean-François Nicolas1-4, Audrey Nosbaum1-4
C’est classiquement la première manifestation de ce qu’on appelle la « marche atopique » (
).
Elle peut de ce fait évoluer vers une rhinite et/ou un asthme allergique au cours de l’enfance puis de l’adolescence.
Sa prévalenceest en augmentation en Europe et dans les pays émergents. Le mode de vie « occidental urbain » (amélioration globale de l’hygiène, fratrie réduite ou enfant unique, haut niveau socio-économique…) serait favorisant : en effet, selon la théorie hygiéniste,3 moins le système immunitaire est en contact avec des agents infectieux pathogènes dans les premiers mois de vie, plus il aura tendance à réagir vis-à-vis des antigènes de l’environnement.

Le mode de vie « occidental urbain » (amélioration globale de l’hygiène, fratrie réduite ou enfant unique, haut niveau socio-économique…) serait favorisant : en effet, selon la théorie hygiéniste,
moins le système immunitaire est en contact avec des agents infectieux pathogènes dans les premiers mois de vie, plus il aura tendance à réagir vis-à-vis des antigènes de l’environnement.

Physiopathologie

Les lésions se développent à cause d’une altération de l’épiderme qui ne joue plus son rôle de barrière et laisse passer des molécules de l’environnement dans la peau (fig. 1).4

qui ne joue plus son rôle de barrière et laisse passer des molécules de l’environnement dans la peau (
).
Ces dernières stimulent les kératinocytes et les cellules de Langerhans, qui induisent une activation lymphocytaire de type Th2, associée à la production de cytokines IL-4, IL-13, IL-5. Celles-ci provoquent les lésions d’eczéma et le prurit via le recrutement de cellules inflammatoires. Une fois la lésion installée, elle peut perdurer quelques jours, des mois, voire des années. L’inflammation favorise la pénétration des antigènes, installant un cercle vicieux : l’eczéma devient lichénifié.
Le principal facteur de risque est un antécédent de DA chez le(s) parent(s).5

Clinique : variable selon l’âge

Cette dermatose prurigineuse, récidivante, touche avec prédilection les plis de flexion (
).
Les lésions apparaissent durant les premiers mois de vie (dans 60 à 80 % des cas avant l’âge de 1 an). Elles sont érythémateuses, mal limitées, prurigineuses, parfois suintantes et croûteuses (
). L’évolution se fait par poussées sur fond de sécheresse cutanée permanente.
Chez le nourrisson, l’atteinte cutanée est symétrique. Elle prédomine sur les convexités du visage, essentiellement les joues, avec respect de la zone médio-faciale ; dans les formes étendues, elle touche parfois les faces d’extension des membres et le tronc. Le siège est épargné. Au niveau du cuir chevelu, elle se traduit par des squames jaunâtres et grasses d’allure séborrhéique (« croûtes de lait » ; fig. 2). Le prurit est constant dès 3 mois, et peut être responsable de troubles du sommeil.

Elle prédomine sur les convexités du visage, essentiellement les joues, avec respect de la zone médio-faciale ; dans les formes étendues, elle touche parfois les faces d’extension des membres et le tronc. Le siège est épargné. Au niveau du cuir chevelu, elle se traduit par des squames jaunâtres et grasses d’allure séborrhéique (« croûtes de lait » ;
). Le prurit est constant dès 3 mois, et peut être responsable de troubles du sommeil.
Après l’âge de 2 ans, les lésions se localisent dans les plis, au niveau des mains, des poignets et des chevilles, des plis sous-palpébraux (fig. 3). Elles évoluent vers la lichénification chez le grand enfant, induisant un prurit intense et persistant (fig. 4).

les lésions se localisent dans les plis, au niveau des mains, des poignets et des chevilles, des plis sous-palpébraux (
). Elles évoluent vers la lichénification chez le grand enfant, induisant un prurit intense et persistant (
).
À l’adolescence, la DA peut s’améliorer, voire disparaître. Si elle persiste, on retrouve parfois des formes très érythémateuses du visage et du cou, ou lichénifiées.

la DA peut s’améliorer, voire disparaître. Si elle persiste, on retrouve parfois des formes très érythémateuses du visage et du cou, ou lichénifiées.
Dans 60 % des cas, les atteintes sont mineures ; 30 % sont qualifiées de moyennes et 10 % de sévères. Plusieurs scores, comme le SCORAD, permettent d’évaluer la gravité (tableau 1).

30 % sont qualifiées de moyennes et 10 % de sévères. Plusieurs scores, comme le SCORAD, permettent d’évaluer la gravité (
).
Le diagnostic, clinique, ne nécessite aucune exploration complémentaire. Les principaux diagnostics différentiels sont la gale chez le nourrisson, certaines formes de psoriasis (inversé, en plaques), la dermatite séborrhéique ou herpétiforme.

Comorbidités

Asthme ou/et rhinite allergique au cours de l’enfance sont souvent associés (30 % des patients). Des symptômes non spécifiques comme une toux chronique doivent faire rechercher systématiquement un asthme chez les sujets atopiques dès l’âge de 5-6 ans.

au cours de l’enfance sont souvent associés (30 % des patients). Des symptômes non spécifiques comme une toux chronique doivent faire rechercher systématiquement un asthme chez les sujets atopiques dès l’âge de 5-6 ans.
Une allergie alimentaire est retrouvée dans 30 % des cas. Il faut toujours l’évoquer en cas de DA sévère, non contrôlée par un traitement dermocorticoïde bien conduit, ou accompagnée de symptômes généraux (douleurs abdominales, diarrhées, retard ou cassure de la courbe de croissance staturo-pondérale ; encadré 3). Cependant, l’éviction de l’aliment...

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