Détection et prise en charge précoce : vers un changement de paradigme

L’absence de percée thérapeutique dans le traitement de la schizophrénie a incité à développer des mesures de prévention. Ces dernières ont pour objectif d’anticiper et de prévenir l’évolution d’une pathologie. Il s’agit d’une approche a priori ou proactive. Dans le cas de la schizophrénie, la prévention peut débuter dès la manifestation des premiers symptômes afin de s’opposer à l’évolution de la maladie. Il s’agit de prévention secondaire. Elle fait appel à la détection des troubles et à l’intervention précoce. Elle est actuellement possible du fait des connaissances croissantes sur l’évolution de la maladie (fig. 1) et notamment sur les symptômes précoces ou prodromes. Les phases débutantes de la schizophrénie sont ainsi devenues une période d’opportunité pour améliorer le pronostic de la maladie à court, moyen et long terme.
Ce type de prévention est soutenu par l’impact négatif sur le pronostic de la durée de la psychose non traitée (délai entre la manifestation des premiers symptômes positifs de la maladie telles les idées délirantes et/ou hallucinations et l’instauration d’un traitement antipsychotique). Le lien entre un délai plus long et un moins bon pronostic au cours des premières années de la maladie a été largement démontré1, et ce dans plusieurs domaines : le fonctionnement global (autonomie, fonctionnement social et professionnel), la qualité de vie, la sévérité des symptômes positifs, négatifs et cognitifs. De même, le pronostic à long terme (après 10 années d’évolution de la pathologie) est impacté négativement par la durée de psychose non traitée.2 Une durée plus longue serait à l’origine d’une moins bonne réponse aux traitements antipsychotiques, d’un moindre taux de rémission et d’un risque plus grand de rechute (fig. 2).1
La détection des premiers symptômes de la schizophrénie et l’adressage rapide des patients aux services spécialisés et aux professionnels de première ligne, au premier rang desquels les médecins généralistes, sont essentiels. Ils sont en effet les premiers sollicités par les patients et leur famille à ce stade.

Définition

Le diagnostic de schizophrénie implique une constellation de signes et de symptômes cognitifs, comportementaux et émotionnels associés à une altération du fonctionnement professionnel et/ou social. La schizophrénie fait partie des troubles mentaux les plus fréquents et est classée parmi les 10 pathologies les plus invalidantes selon l’Organisation mondiale de la santé, avec une diminution de l’espérance de vie des patients de 10 ans en moyenne (suicide, maladies cardiovasculaires, respiratoires, infectieuses, accidents…).3 Elle est à l’origine d’altérations fonctionnelles invalidantes (altération du fonctionnement psychosocial et de la qualité de vie affectant les patients et leurs proches) ainsi que de coûts importants pour toute la communauté.
Pour poser le diagnostic de schizophrénie, un nombre précis de critères diagnostiques doivent être remplis selon la 5e version du Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux (DSM-5) ; parmi ceux-ci, deux critères sont importants à détailler :4
– présence d’une phase active, avec deux des cinq symptômes suivants : délire ; hallucinations ; discours désorganisé (discours tangentiel ou avec des incohérences fréquentes) [ces trois premiers symptômes appartiennent aux symptômes positifs et de désorganisation] ; comportement désorganisé ou catatonique ; symptômes négatifs (expression émotionnelle réduite ou avolition). Au moins un des deux symptômes obligatoirement présents pendant 1 mois doit être soit le délire, soit les hallucinations, soit le discours désorganisé ;
– les symptômes doivent évoluer depuis un minimum de 6 mois, période qui doit inclure au moins 1 mois de symptômes de la phase active (ou moins s’ils sont traités avec succès) et peut inclure des périodes de symptômes prodromiques (avant-coureurs, précurseurs) ou résiduels. Pendant ces périodes prodromiques ou résiduelles, les signes de la perturbation peuvent se manifester par des symptômes négatifs seulement ou par deux ou plus des symptômes énumérés ci-dessus dans une forme atténuée (par exemple, des croyances...

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