Le médecin généraliste est souvent confronté, lors de l’annonce d’un diabète, à une grande inquiétude du patient. Les premières consultations ont plusieurs objectifs : affirmer et préciser le diagnostic, discuter du pronostic et donc de la surveillance, débuter le traitement, en fixant des objectifs.
Le diagnostic repose sur la mise en évidence d’une glycémie à jeun supérieure à 1,26 g/L. à partir de ce seuil, le risque à long terme de complications microvasculaires spécifiques (rétinopathie) est significatif.1 La confirmation du diagnostic requiert soit 2 dosages témoignant d’une hyperglycémie (à 2 moments différents), soit une seule mesure supérieure à 2 g/L accompagnée de signes cliniques (syndrome polyuro-polydypsique, amaigrissement).
Pour l’Association américaine du diabète (ADA), on peut établir le diagnostic lorsque l’HbA1c est supérieure à 6,5 %. En France, la majorité des premiers dosages de ce marqueur est déjà indiquée à visée de dépistage.2

Chez qui doser la glycémie ?

Elle fait partie du bilan biologique que beaucoup de médecins prescrivent annuellement à leurs patients. Pour les sujets vus très ponctuellement, un repérage par glycémie digitale est possible au cabinet, mais il est moins précis et rarement effectué à jeun.
Il n’est cependant pas démontré qu’un dépistage systématique du diabète fait baisser l’incidence des complications. Il faut en fait un argument pour prescrire une glycémie. C’est impératif en cas de signes cliniques ou de complication vasculaire.
Le diabète de type 2 reste asymptomatique pendant plusieurs années, avant que l’hyperglycémie ne dépasse 2 g/L et entraîne une glycosurie.
Ainsi, il faut repérer les sujets à risque, c’est-à-dire ayant :
– une obésité ;
– des signes du syndrome métabolique (tour de taille élevé, dyslipidémie avec hypertriglycéridémie et HDL-cholestérol bas, HTA) ;
– des antécédents familiaux de diabète et obstétricaux (macrosomie néonatale ou diabète gestationnel).
Ils doivent motiver un dosage de glycémie à jeun (on parle de dépistage « opportuniste »).

Identifier le type de diabète

Le plus fréquent est le diabète de type 2 (> 90 %). Sa définition physiopathologique – association d’une insulinorésistance et d’une carence insulinique relative – ne facilite pas la tâche du clinicien au quotidien, car les dosages d’insulinémie, d’interprétation délicate, ne sont pas recommandés.
Il faut donc s’appuyer sur des arguments, dont le recueil prend 1 à 2 minutes d’entretien pour éliminer un diabète de type 1 (tableau 1).
Classiquement, le diagnostic est fait sur une glycémie de dépistage chez un sujet âgé de plus de 40 ans, ayant un surpoids androïde (IMC > 25 au cours de sa vie), des signes du syndrome métabolique (tour de taille élevé, HTA, dyslipémie) et des antécédents familiaux et/ou obstétricaux pour les femmes. Lorsque ces éléments ne sont pas réunis, il faut évoquer d’autres types de diabète.
Chez les sujets jeunes, un acanthosis nigricans (fig. 1) est un argument majeur témoignant de l’insulino­résistance du diabète de type 2.

Quels diagnostics différentiels ?

Pour mémoire, la survenue de signes cardinaux de diabète chez un sujet jeune, maigre, est en faveur d’un type 1 inaugural, pour lequel il faut sans tarder mettre en route une insulinothérapie, accompagnée de l’éducation thérapeutique.
L’analyse de l’histoire familiale est intéressante dans tous les types de diabète, et indispensable pour évoquer les rares formes monogéniques :
– diabète mitochondrial à transmission maternelle, ayant des complications spécifiques (surdité, rétinite pigmentaire, cardiomyopathies…) ;...

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