Diabète gestationnel : antidiabétiques oraux, une alternative à l’insuline ?

Le diabète gestationnel concerne environ 10 % des femmes enceintes en France. La prise en charge repose tout d’abord sur des règles hygiéno-diététiques, afin d’améliorer l’équilibre glycémique pour limiter les risques de complications, et sur la limitation de la prise de poids pour diminuer l’insulinorésistance. Des glycémies capillaires pré- et post-prandiales à chaque repas (4 à 6 fois/j) doivent être réalisées par autosurveillance, pendant sept à quinze jours : si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints, une insulinothérapie est alors proposée, tout en poursuivant le contrôle alimentaire.Des chercheurs néerlandais ont mené un essai randomisé ouvert de non-infériorité comparant les antidiabétiques oraux au traitement standard à l’insuline. Ils ont recruté des femmes enceintes entre 16 et 34 SA ayant un diagnostic de diabète gestationnel (sans diabète préexistant) et dont la glycémie n’était pas sous contrôle après deux semaines de mesures diététiques.En tout, 820 femmes (âge moyen : 33,2 ans ; écart type : 4,7 ans) ont été randomisées en deux groupes. L’un recevait l’insulinothérapie standard selon le protocole local en vigueur (n = 411). L’autre recevait les antidiabétiques oraux (n = 409) : metformine 500 mg une fois par jour, augmentation à 1 000 mg par jour ou la plus forte dose tolérée ; en l’absence de contrôle de la glycémie, glibenclamide 2,5 mg avant chaque repas, pouvant être augmenté à 5 mg ; en cas d’échec, arrêt du glibenclamide et instauration d’une insulinothérapie.Le critère de jugement principal était la macrosomie foetale (naissance d’un enfant dont le poids est supérieur au 90^e percentile). Les critères secondaires incluaient l’hypoglycémie maternelle, les accouchements prématurés ou encore l’hypoglycémie néonatale.Les résultats sont parus dans le JAMA  : 21 % des femmes du groupe prenant des antidiabétiques oraux ont dû recourir à l’insuline pour maintenir leur glycémie ; 23,9 % des enfants du groupe sous antidiabétiques étaient atteints de macrosomie, contre 19,9 % des enfants du groupe insuline, soit une différence de 4 % (IC à 95 % : - 1,7 %- 9,8 %). Or la marge de non-infériorité avait été définie à une différence de risque de 8 % ; cette valeur étant comprise dans l’intervalle de confiance, les auteurs ont conclu que les antidiabétiques oraux ne sont pas non inférieurs à l’insuline sur ce critère.Néanmoins, une hypoglycémie maternelle a été signalée chez 20,9 % des femmes du groupe antidiabétiques oraux, contre 10,9 % du groupe sous insuline – une différence significative. Les autres effets indésirables ne différaient pas entre les deux bras.Ainsi, le traitement du diabète gestationnel par metformine ou glibenclamide n’a pas atteint la non-infériorité comparé à l’insulinothérapie, au regard de la proportion de macrosomie foetale.