Le diabète gestationnel concerne environ 10 % des femmes enceintes en France. La prise en charge repose tout d’abord sur des règles hygiénodiététiques, afin d’améliorer l’équilibre glycémique pour limiter les risques de complications, et de limiter la prise de poids et diminuer ainsi l’insulinorésistance. Des glycémies capillaires pré- et postprandiales à chaque repas (4 - 6 fois/j) doivent être faites par autosurveillance, pendant 7 à 15 jours : si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints, une insulinothérapie est alors proposée, tout en poursuivant le contrôle alimentaire.
Des chercheurs néerlandais ont mené un essai randomisé ouvert de non-infériorité comparant l’association metformine ± glibenclamide (+ insuline en cas d’échec) au traitement standard à l’insuline. Pour ce faire, ils ont recruté dans 25 centres néerlandais des femmes enceintes entre 16 et 34 SA ayant un diagnostic de diabète gestationnel (sans diabète préexistant), et dont la glycémie n’était pas sous contrôle après 2 semaines de mesures diététiques (glycémie à jeun > 95 mg/dL, glycémie postprandiale à 1 h > 140 mg/dL et glycémie postprandiale à 2 h > 120 mg/dL, mesurées par autotest capillaire).
En tout, 820 femmes (âge moyen = 33,2 ans ; écart-type = 4,7 ans) ont été randomisées en deux groupes. L’un recevait l’insulinothérapie standard selon le protocole local en vigueur (N = 411). L’autre recevait les antidiabétiques oraux (N = 409) : metformine 500 mg une fois/jour, augmentation à 1 000 mg/jour ou la plus forte dose tolérée ; en l’absence de contrôle de la glycémie, glibenclamide 2,5 mg avant chaque repas, pouvant être augmenté à 5 mg ; en cas d’échec, arrêt de glibenclamide et instauration d’une insulinothérapie.
Le critère de jugement principal était la macrosomie fœtale (en l’occurrence, naissance d’un enfant dont le poids est supérieur au 90e centile pour son sexe). Les critères secondaires incluaient l’hypoglycémie maternelle, les accouchements prématurés, ou encore l’hypoglycémie néonatale.
Les résultats sont parus dans le JAMA : 21 % des femmes du groupe prenant des antidiabétiques oraux ont dû recourir à l’insuline pour maintenir leur glycémie ; 23,9 % des enfants du groupe sous antidiabétiques étaient atteints de macrosomie, contre 19,9 % des enfants du groupe insuline, soit une différence de 4 % (IC95 % : - 1,7 % à 9,8 %). Or la marge de non-infériorité avait été définie à une différence de risque de 8 % ; cette valeur étant comprise dans l’intervalle de confiance, les auteurs ont conclu que les antidiabétiques oraux ne sont pas non-inférieurs à l’insuline sur ce critère.
Par ailleurs, l’hypoglycémie maternelle a été signalée chez 20,9 % des femmes du groupe antidiabétiques oraux, contre 10,9 % du groupe sous insuline – une différence significative. Les autres effets secondaires ne différaient pas entre les deux bras.
Ainsi, le traitement du diabète gestationnel par metformine ± glibenclamide n’a pas atteint la non-infériorité comparé à l’insulinothérapie, au regard de la proportion de macrosomie fœtale.