Contraception réversible, de longue durée d’action, très efficace quels que soient l’âge et la parité.
Utilisation encore marginale chez les nullipares :
– évaluée à 3 % selon l’étude française FECOND de 2010 ;
– idées fausses encore fréquentes, notamment sur les risques potentiels : 57 % des femmes, 68 % des gynécologues et 85 % des médecins généralistes considéraient que le DIU n’est pas adapté à cette population.1
Deux types de dispositifs disponibles : au cuivre ou au lévonorgestrel (DIU-LNG).
Efficacité
Prouvée, quels que soient l’âge de la patiente et son observance. Taux de grossesse à 12 mois compris entre 0,2 (DIU-LNG) et 0,8 % (DIU cuivre) selon l’OMS.
Bonne acceptation : 66 % l’ont encore à 24 mois, indépendamment de l’âge et de la parité, au sein de la cohorte prospective CHOICE (9 256 femmes).2
Prescription possible et sans risque chez les nullipares d’après la plupart des sociétés savantes (américaines, anglaises et canadiennes).
Selon les recommandations de la HAS : proposer le DIU au cuivre en première intention à toutes les femmes, en l’absence de contre-indication (encadré 1).3
Bonne acceptation : 66 % l’ont encore à 24 mois, indépendamment de l’âge et de la parité, au sein de la cohorte prospective CHOICE (9 256 femmes).2
Prescription possible et sans risque chez les nullipares d’après la plupart des sociétés savantes (américaines, anglaises et canadiennes).
Selon les recommandations de la HAS : proposer le DIU au cuivre en première intention à toutes les femmes, en l’absence de contre-indication (encadré 1).3
Effets indésirables
Leur survenue n’est pas impactée par la parité.
Pour le DIU-LNG : diminution des menstruations, voire aménorrhée.
Avec le DIU au cuivre : règles plus abondantes et douloureuses.
Évolution en général favorable avec la durée d’exposition (à 6 mois environ, parfois dès 9 semaines).4
Taux de satisfaction très élevé : évalué à 93 % des nullipares et 95 % des multipares.5
Pour le DIU-LNG : diminution des menstruations, voire aménorrhée.
Avec le DIU au cuivre : règles plus abondantes et douloureuses.
Évolution en général favorable avec la durée d’exposition (à 6 mois environ, parfois dès 9 semaines).4
Taux de satisfaction très élevé : évalué à 93 % des nullipares et 95 % des multipares.5
Complications
Pas de différence selon la parité.5, 6
Infections génitales hautes (IGH) :
– taux extrêmement faibles (0 à 0,5 % à 6 mois d’utilisation) ;
– survenant principalement dans les 20 jours suivant l’insertion ;
– liées à une infection sexuellement transmissible (IST) présente au moment de l’insertion (et non directement au DIU) ;
Ainsi en cas de facteurs de risque d’IST :
– âge < 25 ans ;
– nouveau partenaire – depuis moins de 3 mois – ou plus d’un dans la dernière année,
– antécédent d’IST, rapports sexuels non protégés ;
=> réaliser un dépistage de Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae idéalement le jour de la prescription du DIU (prélèvement vaginal ou endocervical, ou autoprélèvement) ou lors de la pose si la patiente est asymptomatique ;
– si antécédent d’IST ou d’IGH : la pose d’un DIU n’est pas contre-indiquée à distance de l’épisode (3 mois après).
Risque de grossesse extra-utérine (GEU) :
– si une grossesse survient, la probabilité de GEU est plus élevée chez les femmes ayant un DIU par rapport à celles sans contraception intra-utérine (indépendamment de la parité) => en cas de test de grossesse positif, toujours éliminer une GEU ;
– un antécédent de GEU ne contre-indique pas la pose d’un DIU.
Infertilité tubaire : pas de sur-risque lié au DIU.
Difficulté d’insertion :
– échecs de pose pas plus fréquents chez les nullipares (selon la majorité des études) ;
– importance de l’expérience du praticien et de l’information délivrée à la patiente sur le déroulement de l’insertion ;
– douleur à la pose :
. seul un antécédent de dysménorrhée est un facteur de risque chez la nullipare,
. on peut proposer des antalgiques (mais pas d’argument pour une prémédication systématique dans cette population),
. choisir un modèle « short » (dispositif plus court ; au cuivre ou au LNG) car son insertion est moins douloureuse.
Perforation utérine :
– rare (< 2/1 000 insertions) ;
– pas augmentée chez la nullipare.
Expulsion :
– seul l’âge < 20 ans serait un facteur de risque ;
– n’est pas favorisée par l’emploi de la coupe menstruelle ;
– au cours d’une IVG par méthode chirurgicale : risque multiplié par 2,5.2
Infections génitales hautes (IGH) :
– taux extrêmement faibles (0 à 0,5 % à 6 mois d’utilisation) ;
– survenant principalement dans les 20 jours suivant l’insertion ;
– liées à une infection sexuellement transmissible (IST) présente au moment de l’insertion (et non directement au DIU) ;
Ainsi en cas de facteurs de risque d’IST :
– âge < 25 ans ;
– nouveau partenaire – depuis moins de 3 mois – ou plus d’un dans la dernière année,
– antécédent d’IST, rapports sexuels non protégés ;
=> réaliser un dépistage de Chlamydia trachomatis et Neisseria gonorrhoeae idéalement le jour de la prescription du DIU (prélèvement vaginal ou endocervical, ou autoprélèvement) ou lors de la pose si la patiente est asymptomatique ;
– si antécédent d’IST ou d’IGH : la pose d’un DIU n’est pas contre-indiquée à distance de l’épisode (3 mois après).
Risque de grossesse extra-utérine (GEU) :
– si une grossesse survient, la probabilité de GEU est plus élevée chez les femmes ayant un DIU par rapport à celles sans contraception intra-utérine (indépendamment de la parité) => en cas de test de grossesse positif, toujours éliminer une GEU ;
– un antécédent de GEU ne contre-indique pas la pose d’un DIU.
Infertilité tubaire : pas de sur-risque lié au DIU.
Difficulté d’insertion :
– échecs de pose pas plus fréquents chez les nullipares (selon la majorité des études) ;
– importance de l’expérience du praticien et de l’information délivrée à la patiente sur le déroulement de l’insertion ;
– douleur à la pose :
. seul un antécédent de dysménorrhée est un facteur de risque chez la nullipare,
. on peut proposer des antalgiques (mais pas d’argument pour une prémédication systématique dans cette population),
. choisir un modèle « short » (dispositif plus court ; au cuivre ou au LNG) car son insertion est moins douloureuse.
Perforation utérine :
– rare (< 2/1 000 insertions) ;
– pas augmentée chez la nullipare.
Expulsion :
– seul l’âge < 20 ans serait un facteur de risque ;
– n’est pas favorisée par l’emploi de la coupe menstruelle ;
– au cours d’une IVG par méthode chirurgicale : risque multiplié par 2,5.2
En pratique
Avant la pose d’un DIU chez une nullipare : 6
– bien informer la patiente sur le déroulement du geste, la modification du profil des saignements attendue, les risques éventuels ;
– donner les consignes de consultation en urgence (encadré 2) ;
– effectuer un examen gynécologique, avec toucher vaginal et examen cervical ;
– dépister les IST idéalement le jour de la prescription du DIU (ou au plus tard lors de la pose) chez les patientes à risque ;
– prémédication antalgique : possible mais pas recommandée de manière systématique (1 gramme de paracétamol et 2 comprimés de Spasfon 1 heure avant la pose) ;
– choisir un modèle de taille adaptée :
. non hormonal : NT 380 short, UT 380 short, Multiload 375 short, Monalisa Cu 375…
. hormonal (lévonorgestrel 13,5 mg) : Jaydess ;
– la pose peut se faire à n’importe quel moment du cycle après avoir vérifié que la femme n’est pas enceinte :
. moins de 7 jours après le 1er jour des règles ; . utilisation correcte et en cours d’une contraception efficace ;
. pas de rapport sexuel depuis les dernières règles ;
. pas de rapport depuis plus de 21 jours et test urinaire de grossesse négatif ;
. moins de 7 jours après une fausse couche ou une interruption volontaire de grossesse ;
. dans les 4 semaines du post partum ;
. allaitement maternel exclusif avec aménorrhée et < 6 mois post partum.
Si le doute sur le risque de grossesse persiste, un dosage plasmatique des b-hCG est recommandé.
Après insertion :
– proposer une visite de suivi dans les semaines suivantes (entre 3 semaines et 3 mois après la pose, échographie de contrôle non systématique) ;
– puis vérifier 1 fois par an la présence des fils du DIU à l’examen gynécologique ;
– rechercher une complication chez une patiente symptomatique.
– bien informer la patiente sur le déroulement du geste, la modification du profil des saignements attendue, les risques éventuels ;
– donner les consignes de consultation en urgence (encadré 2) ;
– effectuer un examen gynécologique, avec toucher vaginal et examen cervical ;
– dépister les IST idéalement le jour de la prescription du DIU (ou au plus tard lors de la pose) chez les patientes à risque ;
– prémédication antalgique : possible mais pas recommandée de manière systématique (1 gramme de paracétamol et 2 comprimés de Spasfon 1 heure avant la pose) ;
– choisir un modèle de taille adaptée :
. non hormonal : NT 380 short, UT 380 short, Multiload 375 short, Monalisa Cu 375…
. hormonal (lévonorgestrel 13,5 mg) : Jaydess ;
– la pose peut se faire à n’importe quel moment du cycle après avoir vérifié que la femme n’est pas enceinte :
. moins de 7 jours après le 1er jour des règles ; . utilisation correcte et en cours d’une contraception efficace ;
. pas de rapport sexuel depuis les dernières règles ;
. pas de rapport depuis plus de 21 jours et test urinaire de grossesse négatif ;
. moins de 7 jours après une fausse couche ou une interruption volontaire de grossesse ;
. dans les 4 semaines du post partum ;
. allaitement maternel exclusif avec aménorrhée et < 6 mois post partum.
Si le doute sur le risque de grossesse persiste, un dosage plasmatique des b-hCG est recommandé.
Après insertion :
– proposer une visite de suivi dans les semaines suivantes (entre 3 semaines et 3 mois après la pose, échographie de contrôle non systématique) ;
– puis vérifier 1 fois par an la présence des fils du DIU à l’examen gynécologique ;
– rechercher une complication chez une patiente symptomatique.
Encadre
1. Contre-indications des DIU non hormonaux
• Toute grossesse suspectée ou avérée
• Maladie inflammatoire pelvienne en cours
• Cervicite purulente en cours, ou infection à Chlamydia ou gonococcie en cours
• Tuberculose génito-urinaire avérée
• Saignements vaginaux inexpliqués (suspicion de pathologie grave)
• Cancer du col utérin ou de l’endomètre
• Anomalie de la cavité utérine rendant impossible l’insertion
• Hypersensibilité au cuivre ou à l’un des composants du dispositif
Encadre
2. Consulter rapidement en cas de :
• Douleurs pelviennes
• Leucorrhées
• Retard de règles
• Saignements anormaux
Encadre
Points clés
Le DIU est un moyen contraceptif de longue durée d’action, efficace et bien toléré chez les nullipares.
Le DIU au cuivre est recommandé en première intention par la HAS.
Le format doit être adapté à la nulliparité (DIU dits shorts).liparité
Pas de complication spécifique dans cette population.
Références
1. Moreau C, Bohet A, Hassoun D, Ringa V, Bajos N; FECOND group. IUD use in France: women’s and physician’s perspectives. Contraception 2014;89:9-16.
2. Birgisson NE, Zhao Q, Secura GM, et al. Preventing Unintended Pregnancy: The Contraceptive CHOICE Project in Review. J Womens Health 2015;24:349-53.
3. HAS. Méthodes contraceptives : focus sur les méthodes les plus efficaces disponibles. Mars 2013, mise à jour novembre 2017. https://bit.ly/2ZsjWzA
4. Hubacher D, Chen PL, Park S. Side effects from the copper IUD: do they decrease over time? Contraception 2009;79:356-62.
5. Lohr P, Lyus R, Prager S. Use of intra-uterine devices in nulliparous women. Contraception 2017;95:529-37.
6. Vidal F, Paret L, Linet T, Tanguy Le Gac Y, Guerby P. Intrauterine contraception contraception guidelines. Gynecol Obstet Fertil Senol 2018;46:806-22.
2. Birgisson NE, Zhao Q, Secura GM, et al. Preventing Unintended Pregnancy: The Contraceptive CHOICE Project in Review. J Womens Health 2015;24:349-53.
3. HAS. Méthodes contraceptives : focus sur les méthodes les plus efficaces disponibles. Mars 2013, mise à jour novembre 2017. https://bit.ly/2ZsjWzA
4. Hubacher D, Chen PL, Park S. Side effects from the copper IUD: do they decrease over time? Contraception 2009;79:356-62.
5. Lohr P, Lyus R, Prager S. Use of intra-uterine devices in nulliparous women. Contraception 2017;95:529-37.
6. Vidal F, Paret L, Linet T, Tanguy Le Gac Y, Guerby P. Intrauterine contraception contraception guidelines. Gynecol Obstet Fertil Senol 2018;46:806-22.
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