Le troisième cycle de formation des études médicales procède d’une ingénierie pédagogique débridée sinon sophistiquée… ou comment être interne et chef en même temps !
Un décret du 3 juillet 2018 « portant dispositions applicables aux étudiants de troisième cycle des études de médecine, d’odontologie et de ­pharmacie » a créé le statut de docteur junior. Les dispositions de ce décret sont entrées en vigueur à compter de la rentrée universitaire 2020-2021 pour les étudiants en médecine affectés dans une spécialité à la suite du classement par les épreuves classantes nationales (ECN) de 2017.
La création de ce statut inédit de docteur junior constitue en fait la « touche finale » d’une réforme d’ampleur qui avait démarré au début des années 1980, voilà quarante ans. On peut en rappeler les motifs en quelques mots. C’est une directive européenne qui avait lancé le projet, dès 1976 ! En France, cela s’était traduit par deux réformes successives assez similaires, mais votées par des majorités politiques différentes, en 1979 puis en 1984. En substance, l’harmonisation européenne en perspective – incluant la reconnaissance des diplômes et la libre circulation des diplômés – commandait d’organiser les études dans chaque État membre autour d’éléments ­communs à tous : deux premiers cycles « de base » totalisant 5 500 heures, et un troisième cycle, voie unique de spécialisation (en trois à six années), comportant une formation théorique universitaire sanctionnée par un diplôme qualifiant et des stages pratiques dans des ­établissements de soins. Pour la France, cela marquait la fin de la double voie d’accès aux spécialités qui prévalait alors, d’une part, l’internat des hôpitaux et, d’autre part, les « certificats d’études spécialisées » (CES). Dès lors, à partir de 1983, les nouveaux internes sont devenus, au terme d’un concours organisé par les deux ministères de tutelle (et qui maintenait le volontariat), des étudiants de troisième cycle. En clair, cela signifiait la fin de l’internat des hôpitaux, (dont les internes – cheville ouvrière des services – avaient été jusqu’alors recrutés sur concours organisés par la seule administration hospitalière avant d’en devenir les salariés). Cette évolution ­radicale ne s’est pas faite sans heurts et contestations.
Quelques années plus tard, la médecine générale a également été reconnue comme spécialité de troisième cycle, et tous les étudiants ont finalement passé une épreuve de classement (les ECN succédant au concours) pour accéder au troisième cycle et choisir une spécialisation.
Restait à mieux organiser les programmes de formation de chaque spécialité, autant sur la partie théorique universitaire que pour les stages pratiques ; ainsi que les évaluations tout au long du cursus et finalement pour l’attribution du diplôme d’études spécialisées (DES). Cela a été l’objet d’un long travail préparatoire jusqu’à la ­publication, en novembre 2016, du décret relatif à l’organisation du troisième cycle des études de médecine.
Par ce décret, le législateur a souhaité rendre le troisième cycle des études médicales plus lisible, progressif et personnalisé, au risque d’une complexité assumée. Il s’articule désormais autour de trois phases successives : une phase « socle » d’une durée d’un an ; une phase « d’approfondissement » de deux à trois ans, incluant l’engagement dans un contrat pédagogique ; et une phase de « consolidation » d’un à deux ans selon la spécialisation suivie.
Lors des deux premières phases, les étudiants ont le statut et les fonctions d’interne. À l’issue de la deuxième phase, les internes soutiennent leur thèse d’exercice et obtiennent le titre de « docteur en médecine ».

Docteur junior

Lors de la dernière phase, dite phase 3 ou de consoli­dation, l’étudiant titulaire du diplôme de docteur en médecine relève du nouveau statut de « docteur junior » auquel il (ou elle) a été nommé(e) dans son centre hospitalier universitaire (CHU) de rattachement, avant d’être inscrit(e) auprès du conseil départemental de l’Ordre des médecins.
En raison de ce statut particulier, les agréments des terrains de stage pour cette phase sont spécifiques, notamment pour ce qui concerne les objectifs du projet pédagogique (complété par un projet d’exercice professionnel) qui doit répondre à certains critères propres à chaque maquette de DES.
Le docteur junior suit sa formation sous le régime de l’autonomie supervisée sous la responsabilité du praticien titulaire de l’agrément. Un arrêté publié au Journal officiel du 20 janvier 2020 « relatif au référentiel de mises en situation et aux étapes du parcours permettant au docteur junior d’acquérir progressivement une pratique professionnelle autonome » précise les conditions de cette autonomie supervisée (v. l’encadré ci-contre et en particulier le paragraphe 3 qui détaille les étapes de la supervision telles qu’elles sont inscrites dans l’arrêté).
Ainsi, le docteur junior exerce des fonctions de prévention, de diagnostic, de soins, avec pour objectif de parvenir progressivement à une pratique professionnelle autonome. En pratique, c’est dans le cadre d’un entretien individuel – en tout début de phase 3 – avec le coordonnateur local de la spécialité et le praticien responsable du lieu de stage, que le nombre et les conditions de réalisation des actes que le docteur junior est en mesure d’accomplir sont déterminés. Tous ces éléments devant être inscrits dans le contrat de formation afin de pouvoir être le cas échéant tracés, jusqu’à l’obtention du DES au terme de l’année (ou des deux années pour certaines spécialités chirurgicales) de consolidation.
Il aura donc fallu 40 ans pour que la définition du cursus théorique et pratique des DES qui valident la formation de troisième cycle des médecins spécialistes arrive à terme. La mue à accomplir en partant de l’internat des hôpitaux et de la formation « par compagnonnage » constituait un chantier considérable. Le nouveau cursus devrait permettre à l’université de garantir les compétences de chaque promotion annuelle des nouveaux diplômés – ce qui constitue une exigence sociale de plus en plus perceptible – et si possible de mieux préparer leur bonne insertion dans le système de soins. On doit cependant rester attentif à la faisabilité de mise en œuvre des nouvelles dispositions – en particulier la supervision du docteur junior. Ces très pointilleuses conditions qui accompagnent l’étudiant – interne, puis surtout docteur junior – tout au long de son troisième cycle de formation résultent d’une ingénierie pédagogique débridée sinon sophistiquée. Il restera à apprécier, alors que la montée en charge de ces nouvelles dispositions ne fait que débuter, dans quelle mesure elles sont compatibles avec les réalités de l’exercice ­clinique sur les lieux de stage et acceptables pour des étudiants/internes en fin de formation à bac+12. On peut enfin porter un regard davantage pragmatique et constater l’instauration du « docteur junior » à moyens constants, en réduisant de fait l’internat d’une année et sans création de poste budgétaire. Cela condamne le docteur junior à être à la fois interne – qu’il n’est plus – et chef de clinique – qu’il sera peut-être ; difficile pour un étudiant en toute fin de formation et délicat pour son encadrement. 
Encadre
Référentiel de mises en situation et d’actes permettant l’acquisition de l’autonomie

Ce référentiel comporte notamment les six paragraphes distincts suivants (communs aux différents groupes de spécialités).

1. Prise en charge de patients, en référence aux connaissances et compétences à mobiliser détaillées dans les maquettes de spécialité.

2. Prise en charge en urgence de patients.

3. Étapes chronologiquement successives de la supervision et de la restitution :

— présence du praticien senior (restitution en direct) :

l restitution quotidienne de l’activité réalisée et vérification le jour même des courriers ou comptes-rendus avant envoi ;

l revue hebdomadaire des activités réalisées ainsi que des courriers et/ou comptes-rendus envoyés.

Étapes chronologiquement successives de l’acquisition de l’autonomie dans la prise en charge des urgences, qui tiennent compte des urgences de jour comme de nuit, des effectifs et des modalités de l’encadrement qui varient :

— initialement, période diurne au cours de laquelle un praticien senior du service où est effectué le stage est sur place et systématiquement identifié ; la supervision et la restitution se font alors en direct avec ce praticien ;

— dans un second temps, période nocturne au cours de laquelle le docteur junior peut exercer ses fonctions dans deux situations différentes :

l un senior de la spécialité est simultanément de garde sur place ; ce praticien, clairement identifié, est dès lors à même d’assurer une supervision et la restitution en direct au docteur junior ;

l dans certaines spécialités, le docteur junior peut assumer une garde médicale en tant que senior ; un praticien senior de la spécialité n’est pas simultanément de garde sur place, un praticien senior de la spécialité, clairement identifié, doit alors être joignable et/ou à même de se déplacer à tout moment, en tant que de besoin, pour assurer la supervision du docteur junior ; la restitution du docteur junior a lieu au terme de la garde avec l’un des praticiens seniors de la spécialité.

4. Actes techniques.

5. Travail en équipe.

6. Exercice professionnel.