Cliniquement, le patient est apyrétique, normotendu, et sa fréquence cardiaque est à 65 batt/min, avec une saturation à 99 % en air ambiant. L’examen clinique confirme une circulation veineuse collatérale périphérique pectorale (fig. 1) et du bras gauche, ainsi qu’un œdème. La palpation des aires splénoganglionnaires est sans particularité. Les examens cardiopulmonaire, digestif et endocrine avec palpation thyroïdienne sont normaux et aucune porte d’entrée infectieuse cutanée n’est mise en évidence.
Les hypothèses diagnostiques évoquées sont alors une thrombophlébite du membre supérieur gauche, un érysipèle du bras gauche, un lymphœdème d’origine indéterminée.
L’échographe portable de type V-SCAN permet une approche de type « point-of-care ultrasound » (POCUS) : un examen de débrouillage est réalisé en mode échodoppler au niveau du tronc veineux jugulaire gauche, retrouvant une veine non compressible et une image intravasculaire hyperéchogène en faveur d’un thrombus veineux (fig. 2).
Dans ce contexte anamnestique et clinique, le diagnostic de syndrome cave supérieur avec thrombophlébite profonde est évoqué. Le patient est donc adressé aux urgences de proximité pour bilans diagnostique et thérapeutique. Un angioscanner thoracique confirme le diagnostic de syndrome cave supérieur (fig. 3) sur masse médiastinale, secondairement étiquetée lymphome B.
Le patient a été mis sans délai sous anticoagulation efficace et adressé en centre spécialisé.
L’échographie portable réalisée par le médecin traitant en ambulatoire permet une approche de type POCUS.1 L’objectif est d’orienter le patient vers la filière de soin appropriée, voire de débuter un traitement curatif si le médecin et le patient sont éloignés de structures médicales de plus haut niveau. Une fois les hypothèses diagnostiques formulées, son usage peut ainsi s’avérer déterminant.
L’acquisition, l’usage et la formation des médecins généralistes à l’utilisation de l’échographie devraient être encouragés ; il s’agit de disposer d’un outil permettant d’apporter des réponses simples (oui, non, ne se prononce pas) à des questions claires.
Il est important de noter que cet examen n’a pas vocation à remplacer une échographie réalisée par un radiologue ou un médecin diplômé en échographie. Il s’agit d’un outil dont le praticien dispose pour étayer sa pratique quotidienne. Il convient de rester prudent, un diagnostic ne pouvant être infirmé avec l’outil doit faire demander un avis spécialisé dans le délai corrélé au tableau clinique du patient.2
L’échographie POCUS permet d’orienter le diagnostic en fonction des hypothèses formulées par une exploration sommaire des systèmes :3
- cardiologique (péricarde, valves cardiaques, cavités cardiaques et leurs cinétiques, aorte ascendante) ;
- pulmonaire (plèvre et parenchyme pulmonaire) ;
- digestif (évaluations hépatique et biliaire) ;
- urinaire (parenchyme rénal et voies urinaires hautes et basses) ;
- vasculaire (les quatre points veineux poplités et inguinaux et tout autre tronc veineux accessible à la sonde comme la veine cave inférieure ou l’aorte abdominale) ;
- neurologique (débit sanguin cérébral, évaluation de la taille du nerf optique) ;
- musculosquelettique (aspect des tissus musculotendineux et ligamentaires).
Si le praticien y est spécifiquement formé, une échographie POCUS peut également comporter un examen systématisé tel que le Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) ou un Doppler transcrânien.
2. Overgaard J, Thilagar BP, Bhuiyan MN. A clinician’s guide to the implementation of point-of-care ultrasound (POCUS) in the outpatient practice. J Prim Care Community Health 2024;15:21501319241255576.
3. Wagner M, Shen-Wagner J, Zhang KX, et al. Point-of-care ultrasound applications in the outpatient clinic. South Med J 2018;111(7):404-10.
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