Les ectasies vasculaires antrales (EVA) sont une cause rare d’hémorragie digestive et d’anémie (4 % des hémorragies digestives hautes [HDH] non variqueuses, soit environ 1 % des HDH au total). Elles concernent plus volontiers les sujets âgés (73 ans en moyenne, ce qui laisse penser qu’il s’agit d’une pathologie acquise) et les femmes (dans 71 % des cas, ce qui est plutôt en faveur d’une cause hormonale ou auto-immune). Leur physiopathologie est cependant largement indéterminée.
Tendance à la confusion !
Les principales maladies associées aux EVA sont la cirrhose (30 %), l’insuffisance rénale chronique, les cardiopathies, les maladies auto-immunes et systémiques (diabète, sclérodermie, hypothyroïdie, lupus, polyarthrite rhumatoïde…) et la greffe de cellules souches hématopoïétiques.
Les EVA se manifestent sous forme d’hématémèse, de méléna ou d’anémie par carence martiale.
EVA et gastropathie d’hypertension portale (HTP), notamment dans le cadre de la cirrhose, sont des notions différentes, bien qu’elles puissent être associées (tableau).1 En effet, la cirrhose est associée à une gastropathie d’HTP dans 20 à 80 % des cas (d’autant plus marquée que la cirrhose est avancée), alors que moins de 5 % des patients atteints de cirrhose ont des EVA. Toutefois, la gastropathie d’HTP est également possible en dehors de la cirrhose (par exemple en cas d’HTP segmentaire) et seulement 30 % des patients atteints d’EVA ont une cirrhose, ce qui signifie inversement que 70 % des patients atteints d’EVA n’ont pas de cirrhose.
Au total, si les EVA sont une entité clairement indépendante de l’HTP, certains patients atteints de cirrhose et d’EVA peuvent cependant aussi avoir des signes endoscopiques d’HTP.1
Diagnostic positif… et différentiel
Le diagnostic positif d’EVA est endoscopique. On reconnaît essentiellement deux formes de la maladie :
la plus classique est la forme linéaire dans laquelle des bandes érythémateuses parfois en relief irradient de l’antre vers le pylore, donnant un aspect en pastèque (« watermelon stomach » en anglais) ;
la forme tachetée (« ponctuate » en anglais) correspond à des lésions planes, diffuses dans l’antre, non organisées en bandes. Cette forme est plus souvent associée à la cirrhose que la forme linéaire (figure).
Ces aspects endoscopiques de lésions vasculaires touchant électivement l’antre sont très caractéristiques, presque pathognomoniques. Ils respectent le corps du fundus, mais, malgré l’adjectif « antral » associé au nom de cette maladie, les atteintes cardiales et duodénales ne sont pas rares.
Les EVA doivent être ainsi distinguées de la gastropathie d’HTP, qui donne typiquement une atteinte strictement fundique :
dans sa forme légère, un aspect « en peau de serpent » du fundus, sans signe rouge ;
dans sa forme modérée, un aspect congestif, dit « en mosaïque » de la muqueuse fundique, avec des taches rouges ;
dans sa forme sévère, un aspect pseudonodulaire de la muqueuse fundique, avec saignement en nappe.
Dans l’immense majorité des cas donc, les biopsies sont inutiles pour faire le diagnostic différentiel et doivent même être considérées comme dangereuses dans ces affections hémorragiques. Lorsqu’elles sont cependant nécessaires, les lésions microscopiques rencontrées dans les EVA sont des dilatations vasculaires intramuqueuses (appelées ectasies vasculaires, donnant leur nom à la maladie) anormales par leur taille (réalisant parfois de véritables lacs vasculaires) et de siège relativement superficiel (sous-muqueux et muqueux) et non pas strictement épithélial (comme dans les angiodysplasies, par exemple). S’y associent une hyperplasie fibromusculaire de la lamina propria et des thrombi intravasculaires très caractéristiques de la maladie.
Traitement par électrocoagulation ou ligature élastique
Le traitement spécifique des EVA reposait essentiellement sur l’électrocoagulation des lésions visibles.2 Depuis peu, la ligature élastique antrale a montré une meilleure efficacité que la coagulation au plasma d’argon en matière d’éradication des lésions, de récidive hémorragique et de besoins transfusionnels (figure).3
L’antrectomie chirurgicale est une option de sauvetage dans les EVA réfractaires aux traitements médicaux.4
Les traitements de l’HTP (bêtabloquants non cardiosélectifs, transjugular intra-hepatic portosystemic shunt [TIPS]) ne sont pas efficaces sur les EVA (aussi bien sur l’anémie que sur le recours aux transfusions, endoscopies et hospitalisations).4 De façon intéressante cependant, la transplantation hépatique, parfois indiquée par la cirrhose associée et ses complications, est souvent efficace sur les EVA.5
2. Sebastian S, O’Morain CA, Buckley MJM. Review article: Current therapeutic options for gastric antral vascular ectasia. Aliment Pharmacol Ther 2003;18(2):157‑65.
3. Garg A, Moond V, Bidani K, et al. Endoscopic band ligation versus argon plasma coagulation in the treatment of gastric antral vascular ectasia: Systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 2025;101(6):1100-9.e13.
4. Spahr L, Villeneuve JP, Dufresne MP, et al. Gastric antral vascular ectasia in cirrhotic patients: Absence of relation with portal hypertension. Gut 1999;44(5):739‑42.
5. Vincent C, Pomier-Layrargues G, Dagenais M, et al. Cure of gastric antral vascular ectasia by liver transplantation despite persistent portal hypertension: A clue for pathogenesis. Liver Transpl 2002;8(8):717‑20.
