Empathie clinique : des bénéfices tant pour le patient que pour le médecin

L’empathie peut être définie comme la capacité à comprendre et partager l’état émotionnel d’autrui, par l’observation ou l’imagination, tout en étant conscient de ce dernier point.¹ S’il est difficile de trouver dans la littérature scientifique une définition consensuelle de l’empathie, cela tient surtout à un désaccord sur la façon de nommer les différentes dimensions de ce concept. En effet, cette définition simple de l’empathie ne résiste ni à l’analyse des concepts ni à celles des mécanismes psychologiques qui la sous-tendent. Distinction soi/autrui, régulation émotionnelle, prise de perspective, mémoire autobiographique ou traitement du contexte sont autant de fonctions reposant sur des processus cérébraux distincts,² pouvant contribuer à moduler l’expérience empathique. Par ailleurs, s’il est admis que l’exercice de la médecine exige de bonnes dispositions empathiques,³ cette définition ne rend pas non plus compte des spécificités de l’empathie dans ce contexte, parfois appelée «  empathie clinique  ».

L’exercice de la médecine met en tension deux objectifs pouvant paraître contradictoires. D’une part, il s’agit d’objectiver, ou du moins de rendre mesurable, le vécu du patient en neutralisant la subjectivité du médecin. D’autre part, il s’agit dans le même temps de respecter la subjectivité du patient, c’est-à-dire le reconnaître comme sujet souffrant mais riche d’une expérience ne le limitant pas au statut de patient, et de personnaliser la relation médecin-malade. C’est ainsi que l’on peut distinguer quatre grandes composantes au sein de l’empathie clinique  :³ affective (partager les émotions du patient), cognitive (identifier et comprendre les émotions du patient), motivationnelle (agir en fonction) et communi­cationnelle (communiquer cette compréhension). Cette définition multidimensionnelle permet de s’affranchir des controverses concernant la terminologie, source de confusion chez les étudiants en médecine, et de proposer une approche pragmatique de l’enseignement de l’empathie.⁴

Pour le médecin, se montrer empathique c’est en effet tout à la fois être capable de partager et comprendre l’état émotionnel de son patient et de lui restituer cette compréhension.³ Si l’on prend l’exemple de l’annonce d’un diagnostic d’hypertension artérielle à laquelle le patient réagit par une inquiétude légitime, un médecin ayant perçu cette inquiétude peut néanmoins omettre de mentionner cette perception (a-pathie  : «  il y a des traitements efficaces contre l’hypertension  »), voir l’invalider (anti-pathie  : «  vous n’avez pas de raison d’être inquiet  ») ou encore la renforcer (sym-pathie  : «  vous avez raison d’être inquiet, l’hypertension peut avoir des conséquences graves  »), alors qu’il serait préférable de simplement reconnaître cet état émotionnel (em-pathie  : «  je vois que vous êtes inquiet  ») pour mieux l’explorer («  expliquez-moi ce qui vous inquiète  »). Quand bien même la perception du médecin serait erronée ou imprécise, une telle reformulation permet au patient de préciser son ressenti et de noter l’effort du médecin pour comprendre son état émotionnel, sans s’attendre à ce qu’il le partage. Pour le patient, un médecin empathique est d’abord un médecin qui se préoccupe de son vécu.

L’évaluation de l’empathie clinique peut faire appel à une auto-évaluation par le médecin mais également à une hétéro-évaluation par le patient ou par un observateur extérieur.⁵

Les corrélats positifs de l’empathie clinique sont multiples  : augmentation de la qualité du recueil sémiologique et de l’acuité diagnostique du médecin, amélioration de l’alliance thérapeutique, elle-même conditionnant vraisemblablement l’adhésion et l’efficacité thérapeutique, plus grande satisfaction des patients, moindre détresse psychologique, diminution des risques médico-légaux et des dépenses d’examens de santé.^6 - 8 Si la majorité des études sur ce thème restent observationnelles, limitant leur capacité à établir des conclusions causales, certaines études interventionnelles, en particulier en matière de communication, permettent de s’en approcher. Par exemple, manifester explicitement sa compréhension de l’état émotionnel du patient est associé à une meilleure satisfaction du patient (ce qui n’est pas le cas avec un simple partage implicite), et cela indépendamment du genre du médecin.⁶ Chez les médecins en exercice, de nombreux programmes de formation à la communication médecin-malade ont fait la preuve d’une certaine efficacité sur l’empathie perçue par les patients, notamment dans le domaine de la cancérologie.⁹ Les tailles d’effet sont toutefois faibles et les corrélats avec les bénéfices identifiés dans les études observationnelles sont incertains.

Si l’empathie du médecin semble être profitable au patient, en va-t-il de même pour le médecin lui-même  ? Le partage des émotions du patient ne peut-il pas amener le médecin à souffrir par procuration et l’exposer à un risque d’épuisement professionnel (burn out)  ?

Les résultats d’une méta-analyse de 21 études portant sur un total de 27 129 étudiants en médecine suggère plutôt la relation inverse.¹⁰ L’empathie et l’épuisement professionnel y apparaissaient associés négativement. En particulier, l’empathie dite «  cognitive  » – comprendre l’état émotionnel du patient – était liée à une diminution de l’épuisement émotionnel et du sentiment de déshumanisation (souvent traduite de façon impropre par dépersonnalisation) ainsi qu'à une augmentation du sentiment d’accomplissement personnel. L’empathie dite «  affective  » – partager l’état émotionnel du patient – n’était, en revanche, pas associée aux différentes dimensions du burn out.

À nouveau, s’agissant d’études observationnelles, il faut se garder d’en conclure que l’empathie protège de l’épuisement professionnel. Une perte d’empathie pouvant découler de l’épuisement professionnel, il pourrait même s’agir d’une relation causale inverse. Néanmoins, ces données suggèrent que l’empathie n’est pas un facteur de risque d’épuisement professionnel et qu’elle peut donc être enseignée sans risque chez les étudiants en médecine.

À la suite d’une étude très citée de Hojat et al.¹¹ montrant des scores plus bas à la Jefferson Scale of Physician Empathy (JSPE) chez des étudiants en médecine appartenant à des promotions plus avancées dans leur cursus, de nombreuses études ont corroboré l’hypothèse d’un déclin de l’empathie au cours des études de médecine, plus particulièrement à l’issue des premiers contacts avec les patients.^11,12 Ce déclin des scores à la JSPE est observé chez les hommes et les femmes, malgré les scores plus élevés de ces dernières, et quelle que soit la spécialité envisagée.¹¹

Plusieurs explications ont été données à ce déclin.^4,12 Parmi les raisons relevant du curriculum explicite sont avancées  : la brièveté du contact avec les patients, la focalisation sur le savoir biomédical, l’absence d’enseignements dédiés à l’empathie ou leur non-valorisation lors des examens. Parmi les causes relevant du curriculum «  caché  », c’est-à-dire non formalisé, on note l’exposition à des modèles de rôles inappropriés, voire la maltraitance des tuteurs, le manque de support social pendant les études et la charge de travail.

La notion d’un déclin de l’empathie au cours des études de médecine – dont nous questionnerons plus loin la réalité – a donné lieu au développement et à l’évaluation de différents types d’intervention pour préserver et promouvoir l’empathie des étudiants  : médecine narrative, groupes Balint, méditation de pleine conscience, formation à la communication, etc. Par exemple, l’implication de patients comme enseignants ou l’observation directe de leur vie par les étudiants ont montré une efficacité (encadré).¹³ Plus généralement, une méta-analyse de 2020¹⁴ a porté sur l’efficacité de ces interventions, regroupées en quatre catégories  :

• «  expérientielles  », mettant en situation les étudiants, par exemple par la simulation  ;
• «  didactiques  », fondées sur des cours magistraux ou un référentiel écrit  ;
• «  pratiques  », incluant cours, démonstrations et exercices pratiques notamment en matière de communication (communication skills)  ;
• «  mixtes  », combinant les aspects expérientiels, didactiques et pratiques.

Les résultats de cette méta-analyse suggèrent une efficacité de ces interventions sur l’empathie des étudiants, avec une taille d’effet modérée et une grande hétérogénéité, et un avantage pour les interventions «  mixtes  », incluant des répétitions à distance et proposées aux étudiants les plus avancés dans leur cursus. En revanche, en dépit de scores plus élevés chez les femmes, le genre ne modifiait pas l’efficacité des interventions. Des différences peuvent être observées entre auto-évaluation et hétéro-évaluation¹⁴ ainsi que, en cas d’hétéro-évaluation, entre évaluation par un expert et par un patient simulé,^15,16 plaidant en faveur d’une évaluation multimodale.

À partir d’études utilisant pour la plupart les scores obtenus à la JSPE, la notion d’un déclin de l’empathie au cours des études de médecine a donné lieu à une mobilisation importante dans le domaine de la recherche en pédagogie médicale. S’il faut saluer le développement d’interventions destinées à promouvoir l’empathie clinique, un regard critique s’avère nécessaire. En effet, le supposé «  déclin de l’empathie  » au cours des études de médecine n’est, en fait, observé de façon robuste qu’avec la JSPE.¹⁷ Afin de savoir ce que mesure vraiment une échelle, il est souvent utile d’examiner en détail les items qui la composent. L’examen des items de la JSPE suggère que cette échelle ne mesure pas tant les capacités empathiques des étudiants que la valeur qu’ils accordent à l’empathie dans l’exercice de la médecine. Par exemple, en rejetant la proposition «  Les médecins devraient essayer de se mettre à la place de leurs patients quand ils les soignent  », un étudiant témoigne-t-il vraiment de capacités empathiques moindres ou bien d’une moindre valeur accordée à cette dimension  ?¹⁸

Pour répondre à cette question, certaines études ont utilisé la JSPE conjointement à d’autres mesures. Par exemple, dans une étude longitudinale, l’équipe de Jean Decety a évalué des étudiants en médecine deux fois par an pendant trois ans à l’aide d’autoquestionnaires – la JSPE et le Questionnaire of Cognitive and Affective Empathy (QCAE) – ainsi qu’à l’aide de mesures comportementales portant sur la sensibilité à la douleur d’autrui et à la compréhension de ses émotions.¹⁹ Si les scores de la JSPE diminuaient bien au fil du temps, ce n’était pas le cas de ceux du QCAE, qui avaient même plutôt tendance à progresser. Par ailleurs, la compréhension des émotions d’autrui et la sensibilité à la douleur de l’autre s’amélioraient au fil du temps. Ces résultats montrent donc que les capacités empathiques des étudiants progressent au fil du temps bien qu’ils y accordent moins d’importance.

Si ces résultats soulignent l’importance de bien mesurer les différentes composantes de l’empathie clinique, comment comprendre cette disparité entre les résultats obtenus avec la JSPE et ceux obtenus avec d’autres instruments d’auto-­évaluation  ? Il faut noter que la JSPE, contrairement à d’autres autoquestionnaires comme l’indice de réactivité interpersonnelle (IRI) ou le QCAE, ne porte pas sur l’empathie en général mais bien sur l’empathie dans le contexte de l’exercice médical, voire, comme nous l’avons vu, encore plus spécifiquement sur la valeur accordée à l’empathie dans ce contexte.

Au-delà de la formation aux techniques de communication, il est légitime de s’interroger sur les valeurs transmises par la Faculté et leur impact sur l’empathie des futurs médecins. L’histoire nous apprend qu’un comportement empathique n’est pas une conséquence nécessaire des capacités empathiques d’Homo sapiens. La valeur que nous attribuons au sujet souffrant lui-même détermine souvent la façon dont nous utiliserons, ou non, ces capacités. Jeremy Bentham²⁰ ou Claude Lévi-Strauss²¹ ont ainsi souligné l’analogie des mécanismes psychologiques qui nous permettent d’évaluer et donc d’exclure du périmètre de nos considérations morales nos congénères lorsque nous souhaitons les réduire en esclavage, ou les autres animaux lorsque nous souhaitons les manger. Ces situations peuvent sembler à première vue éloignées de l’exercice médical, mais, à titre d’exemple, la douleur exprimée par un patient infecté par le VIH est ressentie plus intensément s’il a été contaminé par une transfusion sanguine que par l’injection intraveineuse de substances psychoactives.²² Cela suggère que les croyances et les valeurs influencent l’usage de nos dispositions empathiques dans le contexte médical.

Comment transmettre ces valeurs  ? Des enseignements comme la médecine narrative ou les groupes Balint comportent de façon plus ou moins formalisée la transmission de ces valeurs tout en facilitant l’identification à l’autre souffrant.¹⁸ Mais il y avait jusqu’à récemment, du moins en France, un paradoxe pour la Faculté à afficher la formation de médecins empathiques comme une priorité tout en ne prévoyant aucune évaluation de cette dimension lors des examens nationaux. Avec la réforme du deuxième cycle des études médicales et l’utilisation des examens cliniques objectifs structurés (ECOS) lors d’épreuves nationales, qui peuvent inclure une évaluation de l’empathie, cette ambiguïté est levée. L’utilisation des ECOS à visée classante soulève des questions, tout comme la fiabilité des mesures portant sur l’empathie,¹⁶ mais la valorisation effective de l’empathie lors de ces épreuves participe certainement de sa promotion auprès des étudiants. De prochaines études pourraient examiner si cela se traduit par une évolution plus favorable des scores à la JSPE pour les promotions concernées.

Les corrélats de l’empathie clinique dans la prise en charge des patients sont positifs et sa promotion est un objectif reconnu aussi bien auprès des étudiants en médecine que des praticiens en exercice. Non seulement il n’est pas démontré que cette promotion augmente le risque d’épuisement professionnel mais certaines dimensions de l’empathie clinique, notamment la compréhension des émotions du patient, sont même associées négativement à ce risque, sans qu’une relation causale puisse être établie. Une telle approche multidimensionnelle est nécessaire à une bonne compréhension des enjeux en matière de formation et de pratique médicale. C’est ainsi que le déclin supposé de l’empathie au cours des études de médecine concerne essentiellement la valeur accordée à celle-ci et non les capacités empathiques des étudiants. Si la formation à des techniques de communication est importante pour la relation médecin-­malade, intégrant désormais l’usage des écrans pendant la consultation,²³ la transmission du souci de l’autre comme valeur centrale de l’exercice de la médecine semble donc indispensable pour que ces capacités empathiques soient effectivement mises au service de la relation médecin-malade.