À l’examen clinique, le patient est fébrile, il a un tremblement d’action avec un ralentissement psychomoteur, une éruption cutanée de l’hémiface gauche avec un ptosis et une uvéite antérieure aiguë homolatéraux (figure).
Le taux de leucocytes est à 10 g/L, les neutrophiles à 8,99 G/L et la CRP à 89 mg/L. Les hémocultures reviennent stériles. La ponction lombaire met en évidence un liquide clair avec une leucocytorachie à 833/mm3, des polynucléaires neutrophiles à 15 %, des lymphocytes 55 % et une PCR positive pour le virus varicelle-zona.
Un scanner cérébral non injecté est réalisé ; il est sans particularité.
Un traitement par aciclovir par voie intraveineuse est mis en place, ainsi qu’un traitement anti-inflammatoire local de l’œil gauche.
Le virus varicelle-zona (VZV) est responsable, lors de la primo-infection chez l’adulte immunocompétent, d’atteintes respiratoires sévères traduisant la pneumonie varicelleuse et, lors de la réactivation virale, d’une éruption cutanée vésiculeuse nommée zona. Les atteintes neurologiques sont rares chez l’adulte.
Le zona ophtalmique est une éruption métamérique vésiculeuse de la première branche du nerf trijumeau (V1). Il est plus fréquent chez les sujets âgés. L’éruption peut siéger sur l’une des trois branches du nerf ophtalmique (frontale, lacrymale ou nasale). Les complications oculaires sont fréquentes. Les principales complications neurologiques sont les douleurs post-zostériennes (dont l’un des facteurs de risque est l’âge supérieur à 50 ans), mais d’autres complications exceptionnelles sont possibles, comme les encéphalites. Rare mais grave, ce processus aigu et inflammatoire affectant le parenchyme du système nerveux central survient généralement lors de la réactivation du virus, notamment chez les sujets âgés. Dans ce contexte, l’identification précoce de l’infection neurologique est cruciale, car elle conditionne le pronostic.
L’encéphalite à VZV peut se manifester de manière subtile, avec des symptômes neurologiques non spécifiques, comme une asthénie ou un léger ralentissement psychomoteur. Ces symptômes peuvent être facilement attribués au processus inflammatoire lié au zona ou aux comorbidités.
Les examens d’imagerie cérébrale, tels que le scanner ou l’IRM, peuvent être normaux dans les premières phases de la maladie, ce qui rend le diagnostic précoce plus difficile. Toutefois, un syndrome confusionnel, des troubles du comportement, des signes de focalisation (déficit moteur, paralysie d’un nerf crânien, aphasie, mouvements anormaux), des crises d’épilepsie focales ou des troubles neurovégétatifs sont possibles.
La suspicion d’encéphalite virale aiguë est toujours une urgence médicale, nécessitant de réaliser une ponction lombaire et une imagerie cérébrale. Le pronostic dépend à la fois du statut immunitaire de l’hôte et de la virulence de l’infection.
Dans le cadre du zona ophtalmique, la nécessité de pratiquer une ponction lombaire, en l’absence de signes neurologiques francs, n’a pas fait l’objet d’études. Néanmoins, malgré les risques faibles mais réels liés à ce geste (infections secondaires, céphalées post-ponction, hématomes…), il doit être d’indication large en cas de suspicion d’atteinte centrale.
L’instauration précoce du traitement antiviral par voie intraveineuse est cruciale, car elle permet de réduire la mortalité et la morbidité associées à la maladie, en particulier les séquelles neurologiques.
Le suivi des complications oculaires, notamment l’uvéite et la kératite, est également indispensable. La vaccination contre le VZV est recommandée après la phase aiguë pour diminuer les risques de récidive et le risque de douleurs post-zostériennes.
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