Épistaxis : prise en charge au cabinet

Il convient d’évaluer le contexte de survenue et le terrain du patient. L’origine est souvent banale : grattage, rhinite ou rhinosinusite, traumatisme nasal (fracture, chirurgie…), exposition au soleil… Il faut toutefois rechercher les comorbidités susceptibles d’aggraver la tolérance au saignement : cardiopathie, HTA, diabète.

Traquer la prise d’aspirine (souvent en automédication et rarement mentionnée), d’anticoagulant ou d’une chimiothérapie (thrombopéniante).

Certaines pathologies particulières peuvent être révélées par l’hémorragie : maladie de Willebrand (anomalie de l’hémostase, sujet jeune) ou de Rendu-Osler (angiomes cutanés), cirrhose ; fibrome nasopharyngien de l’adolescent, cancer du cavum (sujets du pourtour méditerranéen ou d’Asie du Sud-Est avec obstruction nasale progressive), adénocarcinome de l’ethmoïde (maladie professionnelle des travailleurs du bois).

Le patient, souvent très anxieux, doit être rassuré et installé en position demi-assise (ne pas l’allonger pour éviter l’écoulement de sang dans l’arrière-gorge).

Pour évacuer les caillots, qui favorisent la persistance du saignement, la première mesure est le mouchage. Ensuite, comprimer la portion cartilagineuse du nez, entre pouce et index, pendant 10 minutes, en maintenant la tête du patient légèrement penchée en avant. Cette compression suffit bien souvent à stopper l’épistaxis ; prescrire toutefois des cotons hémostatiques type Coalgan à utiliser en cas de récidive avant la consultation ORL.

Prendre le pouls et la pression artérielle après 15 - 30 minutes de repos : une PA anormalement élevée peut être la cause de l’épistaxis ou un facteur aggravant.

Devant toute épistaxis sévère, rechercher des signes de gravité imposant une prise en charge en urgence : pâleur, sueurs, tachycardie, hypotension témoignent de l’importance de l’hémorragie.

Si le saignement persiste malgré une compression bidigitale, un tamponnement antérieur est réalisé. Divers dispositifs existent, résorbables (type Coalgan) ou non (type Merocel). Aucun système n’a fait la preuve de sa supériorité mais ceux résorbables ont l’avantage d’éviter douleur et saignements lors du retrait. Ainsi, en cas de coagulopathie ou de traitement anticoagulant/antiagrégant, la SFORL recommande de les préférer.

La mise en place est douloureuse mais simple, ne nécessitant pas d’instrument particulier. On pousse le tampon sur plusieurs centimètres dans la fosse nasale parallèlement au palais. Pour les dispositifs nécessitant une inflation : injecter le volume d’air ou de liquide préconisé. Avant le geste, une anesthésie locale peut être pratiquée à l’aide d’une compresse imprégnée de lidocaïne, appliquée dans la fosse nasale pendant 5 à 15 minutes.

La mise en place d’un matériel exogène dans les fosses nasales expose à un risque infectieux, mais l’antibioprophylaxie reste discutée . Elle est indiquée en cas de tamponnement antérieur avec un dispositif non résorbable mis en place pendant plus de 48 h et/ou lorsqu’il y a un terrain particulier (valvulopathie, déficit immunitaire...). Le choix repose sur l’association amoxicilline-acide clavulanique, à prendre pendant le méchage et les 5 jours suivants.

En urgence, en cas de persistance du saignement malgré méchage antérieur, pour un éventuel méchage postérieur. Si l’ORL n’est pas équipé ou s’il n’est pas disponible immédiatement : adresser le patient aux urgences hospitalières.

En différé, si la compression bidigitale a arrêté le saignement et en l’absence de signe de gravité. Objectif : rechercher la cause, qui est le plus souvent le saignement d’un vaisseau de la tache vasculaire, située à la partie antéro-inférieure de la cloison nasale (dans ce cas, une cautérisation est proposée).

Dans les 48 heures après méchage antérieur efficace par un dispositif non résorbable, pour ablation de la mèche et recherche de la cause.