L’examen clinique met en évidence un volumineux œdème inflammatoire périorbitaire avec un œil gauche rouge et douloureux à la palpation (fig. 1). Le patient évoque une baisse de l’acuité visuelle de loin – objectivée en testant le nombre de doigts –, ainsi qu’une limitation de l’oculomotricité dans tous les champs visuels. Un larmoiement modéré est retrouvé sans notion de prurit ni d’effraction cutanée. L’œil controlatéral est sain. Le reste de l’examen clinique ne révèle pas d’anomalie. Le patient est adressé en urgence à la consultation d’ophtalmologie. Un scanner facial met en évidence un aspect de sinusite maxillaire bilatérale, associée à gauche à une ethmoïdite compliquée d’un abcès intra-orbitaire et à une exophtalmie de grade 2 (fig. 2). L’examen à la lampe à fente retrouve un œdème palpébral modéré et un chémosis minime. Le fond d’œil est normal.
La prise en charge consiste en la prescription d’une antibiothérapie par amoxicilline-acide clavulanique à la posologie de 3 g par jour pendant sept jours avant réévaluation clinique à quarante-huit heures.
Devant l’absence d’amélioration, un drainage chirurgical est réalisé, avec instauration d’une double antibiothérapie par ceftriaxone et métronidazole. Ces mesures ont permis une amélioration rapide des symptômes ophtalmologiques. Un contrôle clinique à quatre jours de cette deuxième ligne d’antibiothérapie a confirmé l’amélioration progressive de la symptomatologie, sans lésion du nerf optique.
L’ethmoïdite correspond à une infection naso-sinusienne touchant plus précisément le sinus de l’ethmoïde. Les cellules ethmoïdales se forment dans les premiers mois de vie ; une ethmoïdite aiguë peut ainsi survenir dès l’âge de 6 mois. Les sinusites ethmoïdales sont surtout observées chez l’enfant.1 Essentiellement d’origine virale, les ethmoïdites peuvent également être dues à des infections bactériennes. Les principaux germes retrouvés sont, par ordre de fréquence : Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes et Streptococcus pneumoniae.
Cliniquement, l’œdème périorbitaire avec comblement du canthus interne de l’œil est classique, souvent associé à des céphalées rétro-orbitaires.1 Ces signes sont à distinguer de la dacryocystite aiguë qui est à l’origine d’un œdème inflammatoire douloureux localisé au niveau du sac lacrymal, d’un écoulement purulent possible à la palpation et d’une absence de signes généraux (fièvre, altération de l’état général) dans les formes typiques.
Toute suspicion d’ethmoïdite nécessite la prescription en urgence d’un scanner facial pour confirmer le diagnostic et rechercher des complications (phlegmon orbitaire, abcès sous-périosté, névrite optique, paralysies oculomotrices, dermohypodermite périorbitaire ou orbitaire). Ces dernières surviennent par extension de l’infection aux structures anatomiques adjacentes.
Le traitement de première intention en cas d’ethmoïdite non compliquée peut se faire en ambulatoire sous réserve d’un contrôle à quarante-huit heures. Une antibiothérapie probabiliste par amoxicilline-acide clavulanique en prise orale est prescrite pour une durée de sept jours. Dans les formes compliquées, un traitement hospitalier est indispensable et une antibiothérapie par voie intraveineuse par amoxicilline-acide clavulanique est recommandée ; elle est associée à la gentamicine en cas de septicémie, ou au céfotaxime et au métronidazole selon la gravité.3 En cas d’allergie aux pénicillines, des alternatives comme des céphalosporines orales telles que le céfuroxime-axétil ou le cefpodoxime-proxétil peuvent être envisagées.4
2. Wagenmann M, Naclerio RM. Complications of sinusitis. J Allergy Clin Immunol 1992;90(3 Pt 2):552-4.
3. Collège national des pédiatres universitaires (CNPU). Item 148 Sinusites, 05/12/2023.
4. Cohen R, Madhi F, Thollot F, et al. Antimicrobial treatment of ENT infection. In: Infectious Diseases Now 2023;53(8), Suppl:104785.
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