Évaluation des troubles présentés par des enfants agressés sexuellement

Les travaux de la Commission indépendante sur l’inceste et les violences sexuelles faites aux enfants (Ciivise) et différentes études récentes^1,2 font le constat de l’ampleur des violences sexuelles en France  : un enfant sur cinq serait victime d’agressions sexuelles, et ces agressions seraient massivement commises dans l’entourage familial. Les médecins sont en première ligne pour le repérage de ces violences.

Les campagnes de prévention en direction des enfants victimes de violences sexuelles, de maltraitance, de harcèlement scolaire, de cyberharcèlement sont majoritairement fondées sur le principe que l’enfant victime a la capacité de solliciter de l’aide et qu’il suffirait qu’il contacte les bonnes personnes pour être protégé. La réalité est tout autre, car la majorité des enfants victimes ne demandent pas d’aide. Les raisons sont multiples  : il y a des enfants qui n’ont pas accès à la parole du fait de leur jeune âge ou d’un handicap  ; il y a les enfants qui sont terrorisés par les représailles  ; il y a ceux qui sont écrasés par la honte et la culpabilité. Et il y a tous ces enfants placés dans des états de confusion psychique majeure par l’auteur des agressions qui sont dans une incapacité de sérier ce qu’ils vivent et qui réagissent bien davantage par une identification à l’agresseur, les conduisant à ne rien dénoncer, voire à protéger celui-ci lorsqu’il commence à être mis en cause.

Une autre difficulté pour les intervenants est le fait que les conséquences post-traumatiques d’agressions subies peuvent s’exprimer immédiatement, mais bien souvent plutôt en différé, des années après les faits. Ce qui peut conduire à ne rien constater de particulier lorsque des intervenants évaluent l’enfant alors qu’il est en train de vivre des horreurs. 

Enfin, dans la plupart des cas, l’enfant est victime de violences au sein de sa famille, ce qui implique que les interlocuteurs directs du soignant (généralement les parents) sont bien souvent les personnes mises en cause. L’évaluation est ici complexe, car elle nécessiterait de voir l’enfant seul, ce qui n’est pas toujours effectif dans les pratiques. Il est possible de formuler aux parents l’importance d’avoir un temps, même très court, avec l’enfant en expliquant, par exemple  : «  Habituellement, je prends toujours un temps avec l’enfant que j’examine tout seul. C’est important parce qu’un enfant n’exprime jamais tout à fait les mêmes choses lorsque son parent est présent. Et nous reprendrons bien sûr un temps commun après celui avec votre enfant.  » Cette formulation permet de restaurer un sentiment d’appartenance (les parents de l’enfant ne sont pas les seuls pour lesquels le cadre de l’examen est ainsi mis en place, mais c’est quelque chose d’habituel). Mais si les parents s’y opposent, il n’est pas possible de forcer l’entretien avec l’enfant seul. La réaction des parents face à la proposition du médecin est intéressante parce qu’elle peut permettre de relever des inquiétudes parentales à la séparation (avec toutes les répercussions en matière d’insécurité psychique du côté de l’enfant) mais également les tentatives de contrôle des propos de l’enfant (par exemple, ce parent qui, lorsque son enfant de 7 ans passe un temps seul avec son médecin, lui dit  : «  Surtout, tu expliques bien au docteur ce qui s’est passé.  »). De plus, ces violences qui confrontent à l’indicible peuvent entraîner des mécanismes de défense de la part des professionnels, susceptibles de conduire à des banalisations des violences constatées, voire à des réactions de déni. 

La charge mentale apportée par ces situations est bien réelle  : il y a souvent la crainte de se tromper, celle d’être manipulé par le parent d’un très jeune enfant qui multiplierait les sollicitations pour obtenir un écrit  ;³ le climat de menaces de représailles, en particulier de plainte auprès du Conseil de l’ordre des médecins  ; sans oublier le contexte général de manque de temps, de tensions institutionnelles et de climat social général d’insécurité. Tout cela conduit fréquemment les professionnels à ne pas signaler alors qu’ils le devraient.⁴

Les différentes études réalisées auprès d’enfants victimes permettent de constater que les conséquences sont d’autant plus importantes que l’événement traumatique est survenu tôt dans la vie.⁵ Cette vulnérabilité psychique particulière s’explique notamment du fait de l’immaturité des systèmes neurobiologiques impliqués dans la régulation émotionnelle et dans le traitement du stress. Chez un jeune enfant, les structures cérébrales qui participent à l’intégration des émotions, à la régulation de la peur et à l’encodage mnésique (en particulier l’amygdale, l’hippocampe et le cortex préfrontal) sont encore en pleine maturation. Lorsqu’un jeune enfant a été exposé à un événement traumatique, celui-ci peut durablement perturber son développement, ce qui peut conduire en particulier à des difficultés de régulation émotionnelle lorsqu’il grandit. La précocité du traumatisme influence aussi la façon dont l’enfant intègre psychiquement l’expérience. Le jeune enfant n’a pas les capacités élaboratives nécessaires pour intégrer ce qu’il subit. Les expériences traumatiques précoces s’inscrivent ainsi sous forme de traces sensorielles et émotionnelles difficilement verbalisables  ; ce qui peut favoriser l’apparition ultérieure de manifestations somatiques, de troubles du comportement et de difficultés relationnelles. Par ailleurs, le jeune enfant est totalement dépendant de ses figures d’attachement principales (habituellement ses parents). Lorsque les figures d’attachement censées être protectrices deviennent simultanément la source du danger, cela peut conduire à des perturbations majeures des processus d’attachement, avec toutes les conséquences connues sur la construction des outils de sécurité interne, de l’estime de soi et de la confiance à l’égard du monde extérieur. L’enfant se retrouve seul pour survivre psychiquement  ; ce qui peut se faire, mais au prix de réaménagements psychiques fort coûteux. Pour l’enfant agressé sexuellement, deux dimensions principales sont concernées, aux niveaux somatique et psychologique.

Au niveau somatique, l’agression sexuelle est une atteinte corporelle majeure qui peut blesser le corps et laisser des traces durables sur celui-ci. Mais ces traces corporelles restent rares, la majorité des agressions sexuelles ne se traduisent pas par des blessures constatables sur le corps, mais bien davantage par des blessures psychiques invisibles. Au-delà des atteintes corporelles susceptibles d’être relevées, en particulier au niveau des zones génitales et anales, les situations de stress engendrées par les agressions sexuelles conduisent également à des bouleversements au niveau biologique liés aux effets du stress prolongé.^6,7 Dans les contextes de stress, le cortisol est sécrété de façon excessive, ce qui entraîne en particulier l’activation de la production de l’interleukine 6 (IL- 6), qui stimule la réponse immunitaire. Surstimulé, le système immunitaire finit par être affaibli, avec un risque accru de développement de certaines maladies* et des conséquences pouvant se manifester tout au long de la vie.^8 - 13 Par ailleurs, les récentes recherches en neuro-imagerie mettent en évidence des modifications structurelles et fonctionnelles dans différentes zones cérébrales impliquées.^14 - 16 Le cerveau de l’enfant est en plein développement et chaque situation vécue a une incidence sur son développement psychomoteur. Lorsque l’enfant subit une situation stressante, celle-ci est gérable si un adulte protecteur intervient pour le rassurer. Dans les situations d’agressions sexuelles, l’enfant est exposé, sans aucun soutien d’une personne significative, à des situations stressantes répétées, et la sécrétion excessive de cortisol et d’adrénaline finissent par mettre à mal la maturité du cerveau. Ces dernières années, de nombreuses études ont ainsi fait le constat d’une atteinte de certaines zones cérébrales, en particulier celles concernées par la gestion des émotions, le contrôle du comportement et les capacités d’apprentissage. Il est ainsi rapporté une fréquente diminution du volume de l’hippocampe (impliqué dans la mémoire et la régulation du stress) ainsi qu’une hyperactivité de l’amygdale (structure centrale dans le traitement de la peur et de la menace). Sont aussi repérées des altérations au niveau du cortex préfrontal (impliqué dans la régulation émotionnelle et le contrôle des réponses comportementales).^14 - 16 Les répercussions de ces atteintes au niveau cérébral sont innombrables dans la vie des enfants victimes de violences sexuelles et dans leur devenir adulte. Cela peut conduire à des troubles de l’attention, des troubles dans la régulation émotionnelle, des troubles du comportement, etc., avec toutes les conséquences possibles au niveau de la scolarité et de la vie professionnelle et sociale une fois devenu adulte. 

Au niveau psychologique, il est important de rappeler que pour grandir sereinement, l’enfant a besoin de protection, de sécurité et de valorisation et que ces besoins fondamentaux sont assurés par les figures d’attachement principales (habituellement les parents). Lorsque ces figures d’attachement sont défaillantes parce qu’un des parents est auteur et que l’autre n’a pas su/pu être protecteur, l’enfant grandit dans un environnement insécurisant, déstructuré et déstructurant. La confusion dans laquelle l’auteur le place et l’abandon qu’il ressent de la part de l’entourage viennent bouleverser les modalités relationnelles sécurisantes censées s’instaurer entre l’enfant et le monde extérieur. Les plus jeunes témoignent de troubles de l’attachement, avec des interactions en souffrance** et des comportements qui expriment l’atteinte de cette base de sécurité si indispensable pour grandir en ayant confiance en soi et en l’autre. Les enfants plus grands, en capacité d’exprimer ce qu’ils peuvent ressentir, décrivent des sentiments de honte, de culpabilité, de désespoir et de peur qui peuvent envahir leur quotidien et avoir des répercussions sur leur développement. Ces enfants ont souvent un rapport au corps très complexe et une image négative d’eux-mêmes qui peuvent très durablement hypothéquer leur devenir, en particulier quand ils deviennent adultes, dans leurs relations sociales, amoureuses et familiales. 

Les violences commises au sein de la famille ont aussi comme spécificité d’atteindre le sentiment de filiation, ce qui peut avoir des conséquences dans le développement des enfants, car les enjeux d’identification aux proches sont importants dans la construction psychique.^17 - 21

Lorsqu’un enfant subit une agression isolée (par exemple d’un inconnu dans un parc), il est décrit une rupture brutale du comportement qui alerte les proches. Dans les situations de violences sexuelles réitérées et infligées dans le cadre intrafamilial, la majorité des agressions s’inscrivent dans un contexte progressif des violences, ce qui conduit à une dégradation graduelle de l’état de l’enfant. La revue de la littérature sur les conséquences des violences sexuelles subies par un enfant permet de repérer trois types de troubles  : spécifiques, évocateurs, non spécifiques.¹⁷ Ces troubles sont toujours à contextualiser, avec une compréhension systémique de leur manifestation. Il est important que le professionnel essaye en particulier de repérer s’il existe un élément déclencheur, comprenne leur contexte d’apparition, leur durée, leur intensité et leur fréquence.

Les troubles spécifiques sont rares et correspondent aux traces médico-légales indiscutables des agressions sexuelles (déchirure de l’hymen  ; déchirures anales ; infections transmissibles sexuellement et par le sang  ; grossesse chez des jeunes filles de moins de 15 ans***). Certaines lésions permettent des prélèvements ADN (poils pubiens, par exemple) mettant en cause l’auteur. Les médecins légistes savent particulièrement bien repérer ces troubles spécifiques et sont en capacité, par exemple, d’indiquer si une déchirure de l’anus est liée à une blessure consécutive à une «  expulsion  » (constipation) ou à une «  introduction  » (viol).

Les troubles évocateurs correspondent à des altérations fréquemment relevées dans les prises en charge d’enfants agressés sexuellement, mais qui sont à contextualiser par rapport à l’ensemble du récit de l’enfant et des autres troubles qu’il peut manifester. Il s’agit de  :

• troubles d’encoprésie et/ou d’énurésie secondaires pour lesquels aucune cause physiologique n’est retrouvée  ; de nombreux enfants agressés expliquent en thérapie que, lorsqu’ils sont souillés, ils ne sont pas violés. Ces troubles apparaissent comme des mécanismes de protection de l’enfant face aux agressions  ;

• troubles obsessionnels compulsifs, dont les rituels de lavage (l’enfant est envahi par des reviviscences sensorielles dont il essaye de se protéger) et des rituels de vérification (l’enfant agressé est insécurisé et peut développer des stratégies obsessionnelles de vérification des portes, par exemple)  ;

• comportements sexuels inadaptés  ; par exemple, un enfant qui a plus de trois ans et qui s’exhibe sans avoir intégré ce qu’est la pudeur, ou un enfant qui, lors d’un examen médical se met à quatre pattes, baisse sa culotte et écarte ses fesses  ;

• «  jeux  » traumatiques  :²² l’enfant agressé remet en scène les agressions qu’il a subies  ;

• connaissances de la sexualité inadaptées à l’âge de l’enfant  ; ce ne sont pas tant les mots utilisés qui doivent alerter mais la description qu’en fait l’enfant. Par exemple, la description de l’odeur et de la texture du sperme n’est pas quelque chose qui peut être acquis par le visionnage d’images pornographiques mais est lié à des expositions directes  ;

• comportements masturbatoires inadaptés  ; la masturbation est un comportement autoérotique qui se manifeste souvent chez l’enfant anxieux. Elle n’est pas en tant que telle inquiétante, sauf quand l’enfant se masturbe de façon compulsive (sans pouvoir s’arrêter et jusqu’à se blesser) et quand elle n’est plus centrée sur son corps (l’enfant tente de masturber d’autres enfants, des animaux ou essaye de solliciter l’adulte)  ;

• rituels de protection, en particulier la nuit (la majorité des enfants agressés sexuellement en intrafamilial le sont dans leur chambre). Des stratégies de protection peuvent être constatées, comme le fait de se rhabiller par-dessus son pyjama, de protéger le lit avec des objets mis devant et qui feront du bruit si quelqu’un s’approche, de bloquer la porte, etc.  ;

• troubles post-traumatiques évocateurs  ; les troubles post-traumatiques sont constatés chez la majorité des enfants victimes de violences sexuelles, mais ils ne sont pas spécifiques de ce type d’agressions. Les troubles post-traumatiques se retrouvent, en effet, dans toutes les situations où un enfant a été exposé à un événement traumatique, c’est-à-dire au risque de mourir. De nombreux événements de vie sont concernés  : accident, catastrophe naturelle, maladie grave, deuil, attentat, etc. Dans les situations de violences sexuelles, les troubles post-traumatiques se manifestent en lien avec l’agression et il est ici particulièrement important de repérer les reviviscences post-traumatiques (très souvent en lien avec le sensoriel) et les attitudes d’hypervigilance dès qu’il est en présence de l’auteur ou d’une situation rappelant l’agression (l’enfant agressé est en permanence aux aguets). L’état de dissociation est également décrit comme particulièrement fréquent  : l’enfant apparaît comme détaché de ses affects par rapport à la gravité des faits et se met à décrocher de l’interaction lorsque des éléments en lien avec les faits sont abordés (par exemple, un enfant pour lequel serait constatée une brutale rupture dans les interactions alors que sont abordés les derniers temps passés chez l’auteur).

Il s’agit de l’ensemble des troubles qui peuvent être constatés chez un enfant exposé aux violences sexuelles mais également chez d’autres enfants en souffrance psychique pour bien d’autres raisons (maladie, deuil, séparation parentale, exposition à un autre type d’événement traumatique). Sont relevés des troubles du comportement (opposition, agressivité, régression), des cassures staturo-pondérales, ^23,24 des troubles psychosomatiques (en particulier des maux de ventre, des céphalées, des problèmes dermatologiques), des troubles des conduites alimentaires (mérycisme, anorexie, boulimie), des conduites auto-agressives (scarification, tentative de suicide, suicide), des troubles anxieux, des troubles dans les apprentissages, etc.

Ces manifestations sont multiples, et c’est leur contextualisation qui peut permettre de les différencier. Par exemple, les scarifications d’enfants agressés sexuellement sont principalement localisées sur le ventre, dans l’entrejambe, sur le sexe (zones qui ne sont pas concernées dans d’autres situations de scarification, comme celles faisant suite à un deuil traumatique).

Autre précision concernant les résultats scolaires  : il a longtemps été décrit que les enfants maltraités décrochaient scolairement, ce qui ne se confirme pas dans les études récentes de suivi. Si les problèmes d’attention, de compréhension, de mémorisation réactionnels aux troubles post-traumatiques peuvent conduire à d’importantes difficultés scolaires, de nombreux enfants maltraités surinvestissent l’école, qui est pour eux un lieu bien plus sécurisant que leur domicile. Ces enfants développent par ailleurs des réactions d’hyperadaptation et de compliance excessive qui ne permettent pas de repérer ce qu’ils subissent.

Pour le médecin qui évalue la situation d’un enfant dans un contexte où est faite l’hypothèse de violences sexuelles, il est encore plus que d’habitude indispensable de noter précisément ce qui a été constaté, sans oublier d’indiquer le comportement de l’enfant lors de l’examen (attitude, propos). Les délais de prescription**** font que des enfants peuvent porter plainte des années après les faits, et toute trace de constatations est alors précieuse.

Lorsqu’une information préoccupante ou un signalement judiciaire est effectué, il est important d’être factuel, en relayant en particulier les mots précis de l’enfant et le constat des troubles qui a pu être effectué. Il est important de préciser le niveau de développement de l’enfant (pour limiter les maladresses s’il y a une audition) et d’expliquer au niveau clinique si les troubles sont spécifiques, non spécifiques, évocateurs  ; en indiquant bien que le fait de ne pas présenter de troubles spécifiques ne signifie pas que l’enfant n’a pas été exposé à des violences puisque l’expressivité des blessures traumatiques peut être différée dans le temps.

Les enfants victimes d’agressions sexuelles peuvent présenter des troubles extrêmement variables, avec une expressivité parfois immédiate mais bien souvent différée dans le temps. Certains enfants parlent, d’autres s’expriment par leur corps.^25,26,28,29 Les conséquences peuvent être multiples et avoir de sévères répercussions sur le développement  ; certaines études relèvent également les conséquences majeures sur la santé des adultes victimes dans leur enfance.²⁷ Repérer et prendre en charge au plus tôt les enfants victimes est indispensable.

Pour les soignants, le repérage nécessite de connaître les différents troubles susceptibles de se manifester afin de pouvoir faire un diag­nostic différentiel et de comprendre ces troubles dans le fonctionnement global de l’enfant. C’est cette analyse véritablement systémique qui permet de comprendre au mieux la situation.

Il est important de rappeler que, face à la complexité de ces évaluations, le travail en réseau pluridisciplinaire est des plus précieux, en particulier avec les soignants des centres régionaux du psychotraumatisme^$ et des unités d’accueil pédiatrique enfants en danger (UAPED), les collègues des centres de protection maternelle et infantile (PMI), les référents de cellules départementales de recueil des informations préoccupantes (CRIP), sans oublier les espaces de supervision professionnelle.

Au-delà de la rigueur clinique des professionnels de santé et en particulier des médecins, il est important de rappeler que ces situations exposent à l’indicible  ; elles peuvent venir durablement marquer les intervenants, qui se trouvent alors contaminés par la dimension traumatique de ce à quoi ils sont exposés.

Le traumatisme vicariant des professionnels de santé est une réalité avérée mais qui peine à être reconnue sur le terrain. Pour prendre soin des enfants agressés sexuellement, il est aussi indispensable de prendre soin des praticiens qui s’en occupent.