Exosquelettes en milieu professionnel

Les exosquelettes professionnels font partie des nouvelles technologies qui évoluent rapidement. Ils font l’objet d’un intérêt croissant, notamment vis-à-vis de leur utilité dans la prévention des troubles musculosquelettiques (TMS). Du fait, entre autres, de la multiplicité des modèles, de la diversité des situations de travail, de la spécificité de l’état de santé de chaque travailleur ou des enjeux économiques et commerciaux liés à ces dispositifs, les professionnels de santé doivent disposer d’informations adaptées et étayées pour agir, conseiller et orienter à bon escient les patients. En l’absence de recommandations des sociétés savantes françaises, à ce stade, différentes questions se posent aux médecins. Pour contribuer à y répondre, les services de santé sécurité au travail (SST) et les chercheurs font partie des acteurs qui se mobilisent. 

La problématique pourrait se résumer de la façon suivante  : d’une part, l’expérience de terrain, en entreprise, montre que les équipements acquis sans évaluation préalable des besoins des opérateurs en situation de travail ne sont pas toujours utilisés  ; d’autre part, les preuves scientifiques manquent pour asseoir, à ce jour, l’efficacité des exosquelettes professionnels en prévention, tant primaire que secondaire ou tertiaire. Enfin, l’intégration d’exosquelettes en milieu de travail peut être envisagée pour contribuer à la prévention primaire ou au maintien en emploi  : deux démarches qui comportent des points communs mais aussi des différences.

Mettre en œuvre une méthodologie d’intervention de santé au travail adaptée apporte des éléments de réponse à l’ensemble de ces questions et sécurise la démarche.

Un exosquelette est une structure externe revêtue par un opérateur, dans le but d’améliorer ses capacités motrices, notamment de soulager les contraintes physiques au niveau du dos ou des membres supérieurs, pour réaliser une tâche bien définie et à condition d’avoir épuisé toutes les pistes de prévention collective (figure 1). L’assistance physique est générée soit, le plus souvent, par restitution d’énergie mécanique – ce sont les exosquelettes passifs –, soit par un système robotisé – ce sont les exosquelettes actifs¹.

Les exosquelettes utilisés dans un cadre professionnel ne sont pas destinés à augmenter la productivité. Ils ne répondent ni à la définition des dispositifs médicaux (DM) ni à celle des équipements de protection individuelle (EPI). 

En effet, les dispositifs médicaux sont des produits de santé non implantables ou implantables, que leur fabricant destine à être utilisés à des fins de diagnostic, de prévention, de contrôle, de traitement ou d’atténuation d’une maladie, d’une blessure ou d’un handicap. Ils sont classés en quatre catégories, selon le niveau de risque auquel ils exposent le consommateur, chaque catégorie correspondant à des contraintes réglementaires particulières².

Les EPI sont destinés à protéger une personne contre un ou plusieurs risques pour sa santé et sa sécurité, mais n’interviennent qu’après la mise en place des mesures collectives fondées sur les neuf principes généraux de prévention* des risques professionnels³. Ils doivent être conformes aux exigences de sécurité, conformité attestée par le marquage CE et une déclaration UE de conformité⁴.

Avant de décider d’intégrer un exosquelette en milieu professionnel, une réflexion est donc nécessaire  : «  un exosquelette ce n’est pas la solution mais le début de la réflexion  » selon un document rédigé par l’un des 35 services SST de la Mutualité Sociale Agricole (MSA) qui expose une méthodologie afin d’aider les employeurs et les responsables à se questionner sur l’utilisation pressentie d’un exosquelette⁵.

Les médecins généralistes et autres spécialistes peuvent être confrontés à des demandes de patients et/ou s’interroger sur la pertinence d’utiliser ces dispositifs d’assistance physique, après par exemple un arrêt de travail de longue durée et/ou en cas de maladies exposant, à terme, à un risque de désinsertion professionnelle⁶, comme les TMS. 

Les TMS, multifactoriels, constituent un groupe hétérogène d’atteintes de l’appareil locomoteur  ; ils affectent les tissus mous de la périphérie des articulations, essentiellement les muscles, les tendons ou les nerfs (épicondylite, tendinopathie de la coiffe des rotateurs, syndrome du canal carpien, lombalgie commune…). L’activité professionnelle peut jouer un rôle dans leur genèse, leur maintien et/ou leur aggravation. Parmi les facteurs de risque figurent les risques psychosociaux (RPS), comme l’intensité, la complexité du travail, le stress (déséquilibre entre la perception qu’une personne a des contraintes de son environnement de travail et la perception qu’elle a de ses propres ressources pour y faire face) ou le climat social dans l’entreprise, ainsi que les efforts physiques, les postures contraignantes, les vibrations ou encore le froid⁷. Le principal intérêt des exosquelettes consiste à limiter certains efforts physiques associés à des tâches très spécifiques. Ils peuvent donc apporter une aide pour limiter certaines contraintes biomécaniques mais ne peuvent en aucun cas agir sur l’ensemble des facteurs qui contribuent à l’apparition des TMS.

Les TMS peuvent être à l’origine de situations de handicap. La prévention primaire cherche à éviter leur survenue, la prévention secondaire consiste à les dépister et à les prendre en charge au plus tôt pour éviter le passage à la chronicité, alors que la prévention tertiaire s’attache à favoriser le retour et le maintien en emploi des personnes dont les TMS sont chroniques et sévères⁸.

Le rôle des professionnels de la médecine de soins, incontournable, consiste dans un premier temps à poser les diagnostics, effectuer les bilans et assurer les traitements, puis à conseiller les patients, avant de les orienter vers le service de santé et sécurité au travail dont ils dépendent.

Le médecin du travail, dont les missions⁹ sont exclusivement préventives et qui connaît les milieux de travail, est en mesure de prendre le relais pour interroger le travail réel, dans le cadre d’une démarche globale et pluridisciplinaire de prévention. Cette démarche, qui comporte plusieurs étapes, vise à identifier collectivement les mesures de prévention pertinentes et mobilisables, dont peuvent faire partie les exosquelettes et, si c’est le cas, à accompagner l’intégration de ces dispositifs en entreprise, tout en assurant le suivi individuel de l’état de santé des opérateurs sur la durée.

Le médecin du travail peut aussi être amené à échanger avec le médecin traitant du travailleur, ou d’autres spécialistes, afin d’éliminer les contre-indications, d’évaluer précisément le rapport bénéfices/risques et de s’assurer de la bonne adéquation entre la santé et le travail. Il est ainsi en mesure d’étayer les avis et conseils qu’il délivre, toujours dans le respect du secret médical et avec l’accord du travailleur concerné. 

En pratique, les contre-indications médicales au port d’exosquelettes, absolues ou relatives, définitives ou temporaires, sont validées par le médecin du travail, au cas par cas, compte tenu entre autres de celles dont le fabricant a pu dresser la liste dans le mode d’emploi, la notice technique, le manuel utilisateur. 

Selon les situations, il peut par exemple s’agir d’une grossesse, de dispositifs implantables actifs (stimulateurs cardiaques, défibrillateurs, pompes à insuline…), de certaines maladies de l’appareil locomoteur (tableau clinique aigu de TMS, atteintes sévères du rachis, réduction significative de mobilité articulaire…), d’antécédents de chirurgie de la coiffe des rotateurs (si l’exosquelette comporte des bretelles), de comorbidités cardiovasculaires, de varices des membres inférieurs, de bronchopneumopathies graves, d’obésité, de pathologie cutanée ou sénologique au niveau des zones d’appui du dispositif, de troubles de l’équilibre, de troubles neurologiques (dyspraxies, troubles de la coordination, déficiences cognitives…), psychiatriques et/ou du comportement… , cette liste étant non exhaustive¹⁰.

Une fois les contre-indications éliminées, la démarche d’intégration peut commencer, sans que l’on puisse savoir, a priori, si un déploiement effectif d’exosquelettes en résultera. 

En santé au travail, la prévention primaire consiste à éliminer ou à réduire le danger à la source en agissant le plus tôt et le plus en amont possible, afin de préserver la santé. 

La Haute Autorité de santé définit la désinsertion professionnelle comme «  une perte durable d’emploi, quelle qu’en soit la cause, l’incapacité de rester ou de retourner au travail résultant d’une blessure ou d’une maladie  ». La prévention de la désinsertion professionnelle (PDP) revient donc à éviter la perte durable d’emploi qui pourrait découler d’une blessure (par accident du travail ou non) ou d’une maladie (professionnelle ou non)¹¹. La PDP mobilise ainsi de nombreux acteurs, dont les professionnels de soins et de la santé au travail⁶.

Schématiquement, dans le cadre d’un projet de prévention primaire, l’intégration d’exosquelettes professionnels concerne des travailleurs volontaires et solidaires, dont l’identité professionnelle et la culture de prévention de l’entreprise peuvent ainsi progresser. 

Les enjeux du maintien en emploi sont différents dans la mesure où la démarche ne concerne le plus souvent qu’une personne, dont le problème de santé ou le handicap devient de ce fait plus visible, ce qui peut, à l’inverse, altérer les relations professionnelles et la solidarité dans le collectif de travail. Le rapport à l’équipement et les effets sur l’organisation du travail diffèrent eux aussi.  

Le rôle du médecin du travail répond également à deux logiques  :

• posture de conseil avec surveillance, en prévention primaire  ;
• posture d’accompagnement s’il s’agit de maintien en emploi, lequel comporte un soutien social et médical renforcé.

Les exosquelettes ne sont pas de simples aides physiques ou objets techniques. Ils posent notamment des questions médicales, d’organisation du travail et de responsabilité de l’employeur, qui doivent s’articuler. Ils requièrent à ce titre une vigilance constante eu égard aux effets, positifs ou négatifs, qu’ils sont susceptibles de générer¹².

En santé au travail, toute technologie récente et/ou qui évolue soulève de nouvelles questions. Comment modifiera-t-elle l’organisation et les conditions de réalisation du travail (temps d’appropriation, espaces de travail, acceptation…)  ? Comment impactera-t-elle la santé des opérateurs, des collectifs de travail, de l’entreprise  ? Introduira-t-elle de nouveaux risques professionnels  ? Etc.

En 2020, sept sociétés savantes allemandes (de médecine du travail et environnementale, science du travail, neurologie, orthopédie et chirurgie orthopédique, traumatologie et chirurgie orthopédique,  médecine de prévention et médecine sociale, de la douleur) ont publié vingt recommandations, et quatre déclarations clés concernant l’application des exosquelettes sur le lieu de travail en prévention des TMS¹⁰. En l’absence de preuves scientifiques, elles reposent sur les discussions d’experts d’une conférence de consensus et ont récemment été mises à jour. Cependant, les preuves que les exosquelettes pourraient jouer un rôle préventif vis-à-vis des TMS restent très limitées, les auteurs en appellent donc, en 2026, à des études supplémentaires, longitudinales, de bonne qualité, randomisées et contrôlées¹³.

Quels que soient le point d’appel, la porte d’entrée ou l’origine de la sollicitation, la phase d’analyse approfondie et de reformulation de la demande d’exosquelettes constitue un prérequis indispensable. Il s’agit d’identifier les besoins, d’observer la situation de travail réelle (environnement, conditions de réalisation du travail…), les postes de travail et les tâches professionnelles. Si cette étape révèle que les contraintes physiques doivent être réduites, les actions doivent prioritairement porter sur l’environnement et l’organisation du travail. Si c’est insuffisant, un ou plusieurs types d’exosquelettes peuvent éventuellement être identifiés (en fonction de l’analyse des besoins et de la situation de travail) et faire l’objet d’un processus d’intégration dans l’entreprise (fig. 1).

Définir les besoins consiste à identifier la tâche spécifique et prioritaire qui serait confiée à l’exosquelette. Il en est ainsi, par exemple, de la manutention manuelle de charges, sachant que le temps de travail quotidien consacré à cette tâche doit être suffisant pour que l’utilisation du dispositif soit pertinente, compte tenu du temps nécessaire à l’opérateur pour s’équiper et effectuer les réglages. Le code du travail définit la manutention manuelle comme «  toute opération de transport ou de soutien d’une charge, dont le levage, la pose, la poussée, la traction, le port ou le déplacement, exige l’effort physique d’un ou de plusieurs travailleurs  »¹⁴.

L’évaluation préalable à l’intégration d’un exosquelette interroge trois domaines  :

• l’environnement de travail, espaces de déplacements compris, afin de l’adapter si nécessaire (risques mécaniques de heurts, d’écrasement, de frottement, de collision avec une tierce personne ou d’autres matériels, de trébuchement, de glissade, de chute…)  ;
• les risques physiques individuels, comme des perturbations sensorielles (toucher, perception de la force et contrôle des mouvements, proprioception…), une réduction de la masse musculaire, des troubles de l’équilibre et/ou de la posture, une entrave aux mouvements… ;
• les risques cognitifs, du fait de l’augmentation des efforts d’attention et de concentration, avec remise en question de l’expertise du salarié...

L’intégration d’un exosquelette, qui inclut la formation des utilisateurs, de leur encadrement et des professionnels de la santé au travail, doit porter sur le fonctionnement du dispositif et son objectif, la façon de s’équiper, le mode d’utilisation, les réglages, les dangers, les limites, le stockage, la maintenance…

Outre le respect des contre-indications, en amont, celui des précautions d’emploi repose notamment sur la notice technique et le manuel utilisateur du fabricant (par exemple  : pas d’utilisation en hauteur, de manipulation d’outil tranchant, d’utilisation à même la peau  ; attention aux sources de chaleur, durée limitée d’utilisation lorsque la température ambiante dépasse 30 °C). 

Les tests doivent dans un premier temps être réalisés hors situation puis suffisamment longtemps (pas moins de quinze jours) en situation réelle de travail et permettre dans l’idéal de comparer plusieurs dispositifs. 

La surveillance des rapports bénéfices/risques et santé/travail s’opère à court, moyen et long termes, en milieu de travail et lors de visites médicales ou d’entretiens infirmiers en santé au travail. Il est utile de recourir à des questionnaires et de les répéter, qu’il s’agisse d’identifier des contre-indications, de juger de l’acceptabilité/acceptation de l’exosquelette¹⁵ ou encore de recueillir les ressentis des opérateurs. En effet, les réponses à ces questionnaires peuvent évoluer avec le temps. Le suivi médical s’attache à identifier les impacts, là encore positifs ou négatifs, non seulement sur la santé physique, cognitive et psychique du travailleur (noter les «  effets indésirables  ») mais aussi sur le collectif et l’organisation du travail, donc l’entreprise. 

Les services de santé au travail (médecins et infirmiers du travail, conseillers et intervenants en prévention des risques professionnels…) sont régulièrement confrontés à des demandes d’intégration d’exosquelettes professionnels en milieu de travail. Celles-ci doivent relever d’une démarche pluridisciplinaire de prévention et s’opérer au cas par cas, en impliquant les acteurs de l’entreprise, dont l’employeur. Quand toutes les mesures de prévention possibles, notamment d’organisation du travail, ont été mises en place, les exosquelettes peuvent s’imposer comme une solution si une nécessité de réduire encore certaines contraintes physiques persiste. La démarche d’intégration et le positionnement des spécialistes de la santé au travail reposent sur l’état actuel des connaissances et pourront donc évoluer, au gré des progrès techniques et technologiques et des résultats des recherches à venir. 

• éviter les risques ; 
• évaluer les risques non évitables ; 
• combattre les risques à la source ;
• adapter le travail à l’homme ;
• tenir compte de l’évolution des techniques ;
• substituer ce qui est dangereux par ce qui ne l’est pas ou moins ;
• planifier la prévention ;
• la protection collective prime sur l’individuelle ; 
• donner des instructions appropriées au travailleur.