Est-ce le psychotraumatisme qui favorise la fibromyalgie, sachant qu’il a été prouvé que dans le trouble de stress post-traumatique il peut y avoir une baisse du seuil de douleur ? Est-ce la fibromyalgie qui rend les patients plus vulnérables après un traumatisme ? Quelle est la relation entre les deux ?
La fibromyalgie est une douleur chronique diffuse. Ce syndrome est très controversé, et certains médecins refusent de reconnaître ce syndrome dont le diagnostic est clinique. Le terme de fibromyalgie est apparu en 1977, sous la plume de deux médecins nord-américains, l’un rhumatologue, l’autre professeur en psychiatrie, pour définir un syndrome de douleur chronique inexpliquée. Le diagnostic est posé sur une réaction douloureuse supérieure à la normale lors de la pression digitale de certains points abarticulaires associée à des troubles du sommeil. À partir de cette période, les douleurs non expliquées commencent à être prises en charge par les rhumatologues. En 1990, l’American College of Rheumatology (ACR) définit les premiers critères de classification de la fibromyalgie en fonction du nombre de points douloureux, de la chronicité de la douleur et de sa diffusion à de nombreuses parties du corps.1 Durant ces 40 dernières années, de nombreuses études scientifiques ont été réalisées, à la recherche de marqueurs biologiques, génétiques ou anatomopathologiques à ce syndrome. Les conclusions montrent qu’il s’agit d’une maladie multifactorielle, avec des causalités différentes regroupées dans le même syndrome. La dernière définition de l’ACR de la fibromyalgie date de 2016. Elle est fondée sur l’indice de douleur généralisée (widespread pain index [WPI]) des douleurs corporelles diffuses constantes depuis plus de 3 mois. La nouveauté de ces critères est qu’aucune maladie grave associée n’exclut le diagnostic.1 Ces différents critères sont associés à des comorbidités telles que l’anxiété, la dépression et le trouble de stress post-traumatique.2
En 2018, une méta-analyse a fait le point sur la prévalence de la maladie des petites fibres dans la fibromyalgie relatée dans 49 % des cas étudiés. Cette découverte permettra peut-être de différencier deux types de fibromyalgie selon qu’il s’agit d’un patient avec ou sans la maladie des petites fibres.3
Le syndrome fibromyalgique nécessite une approche globale et multidimensionnelle et une prise en charge selon un modèle biopsychosocial et multidisciplinaire du patient.4 Pour cela, nous devons faire appel, d’un point de vue médical, à des algologues, en plus des rhumatologues et des psychiatres. Et il est certain que les médecins généralistes se trouvent souvent être le premier recours du patient douloureux chronique. Si ces derniers étaient formés au diagnostic de cette pathologie, cela éviterait au patient les errances diagnostiques et permettrait une prise en charge plus rapide.2

Quel est le lien entre fibromyalgie et stress post-traumatique ?

Est-ce le psychotraumatisme qui ­favorise la fibromyalgie, sachant qu’il a été prouvé que dans le trouble de stress post-traumatique il peut y avoir une baisse du seuil de douleur ? Est-ce la fibromyalgie qui rend plus vulnérables les patients après un traumatisme ? Quelle est la relation entre les deux ?
Les études (v.tableau 1)5, 7-21 montrent qu’il y a une corrélation probable entre les traumatismes vécus dans l’enfance, les syndromes fibromyalgiques et les douleurs chroniques diffuses. D’après les études réalisées chez les vétérans,6, 7 il semble que le syndrome fibromyalgique soit plus fréquent chez les femmes, et les douleurs chroniques diffuses chez les hommes.
On constate également que les personnes souffrant de maladies auto-immunes, notamment rhumatismales, auraient également des antécédents de traumatismes vécus dans l’enfance.8
Dans les syndromes fibromyalgiques, les patients auraient vécu des traumatismes chroniques dans l’enfance ou des négligences ayant entraîné un trouble stress post-traumatique non diagnostiqué, le traumatisme ayant été occulté ou passé inaperçu dans un contexte de violences familiales non identifié par la victime elle-même.
Il n’a pas été noté d’origine génétique10 aux syndromes fibromyalgiques, mais plutôt un environnement familial et social faisant le terrain du syndrome fibromyalgique.
Le syndrome fibromyalgique se développe fréquemment sur un terrain favorable lors d’une réactivation d’un traumatisme vécu dans l’enfance par un traumatisme à l’âge adulte : agression, abus sexuel, harcèlement, accident sur la voie publique, accident du travail. Il s’agit plus souvent d’événements traumatiques interpersonnels que de catastrophes naturelles.9, 11
En revanche, le trouble stress post-­traumatique peut entraîner des ­modifications au niveau de l’hippocampe et du cerveau préfrontal, ­notés en imagerie par résonance magnétique (IRM) fonctionnelle. Il semblerait que la douleur chronique soit fixée par l’apprentissage de processus associés à la modification de la plasticité cérébrale à certains endroits du système nerveux central.
Les auteurs ayant étudié les victimes de l’Holocauste posent la question d’un risque transgénérationnel en raison de l’épigénétique.11

Quelle prise en charge ?

Thérapies pharmacologiques

De nombreux antalgiques de palier 3 ont été testés dans la fibromyalgie, mais leur efficacité n’a pas été démontrée, et la balance bénéfices-risques est en leur défaveur (tableau 2). Quant au tramadol, il est utilisé avec le paracétamol, les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et la prégabaline, mais son efficacité n’est pas non plus prouvée. Les anti-inflammatoires, que ce soit les corticoïdes ou les anti-­inflammatoires non stéroïdiens, n’ont pas fait leurs preuves. Les cannabinoïdes ont été essayés également, avec peu d’effet sur les douleurs mais peut-être une amélioration du sommeil.22, 23
Voir le tableau 2.

Thérapies non pharmacologiques


Physiothérapie et apparentée

Il est recommandé aux patients atteints de fibromyalgie de faire de l’exercice physique afin de maintenir leur musculature en état et de préserver leur autonomie. La kinésithérapie douce et la balnéothérapie qui agit par inhibition du système de la douleur et une augmentation de la sécrétion de bêta-endorphines peuvent être prescrites.22
La stimulation nerveuse électrique transcutanée et la stimulation transcrânienne sont efficaces sur la douleur du syndrome fibromyalgique, chez certains patients.22

Régime alimentaire et micronutrition

Un régime alimentaire équilibré est nécessaire, et les acides aminés comme le tryptophane peuvent améliorer le taux de sérotonine ainsi que le sommeil et l’humeur selon une étude iranienne.24

Psychothérapies

Le type de psychothérapie recommandé dans le syndrome fibromyalgique est la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) qui regroupe de nombreux types de psychothérapie dont l’eye movement desensitization and reprocessing (EMDR ou désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires), très utilisée dans la prise en charge du stress post-traumatique, la thérapie par ­méditation de pleine conscience ou la thérapie d’acceptation et d’engagement [ACT]).
L’hypnothérapie a également sa place dans la fibromyalgie ; les études ont montré de meilleurs résultats dans la TCC associée à l’hypnothérapie qu’avec la TCC seule. C’est la seule thérapie validée par des études de bon niveau selon l’étude de l’European League Against Rheumatism (EULAR).23, 25

Prise en charge globale des patients

Actuellement, nous savons que la fibromyalgie a une origine complexe, que le soignant se retrouve en face d’un patient souffrant dans son corps alors que l’origine de la souffrance n’est pas identifiée. Le patient peut avoir d’autres pathologies rhumatologiques ou endocriniennes, mais leur prise en charge médicamenteuse ne résout pas les ­souffrances physiques.
Les recommandations de l’EULAR de 2016 et des lignes de conduite ébauchées par des équipes allemandes en 2009 sont les suivantes : tout d’abord, une alliance thérapeutique est indispensable dans la prise en charge des patients atteints de fibromyalgie. Le fait de donner un diagnostic au patient, de lui expliquer l’évolution de cette maladie (et notamment qu’elle ne limite pas sa durée de vie) permet de le rassurer. En effet, il faut reconnaître la douleur des patients et avoir une écoute bienveillante. Dans un premier temps, il est nécessaire d’expliquer aux patients le processus douloureux et comment il doit être accepté plutôt que nié ou augmenté par l’anxiété. Plus le diagnostic est posé tôt, quand le patient est encore mobile, plus l’amélioration des symptômes pourra être obtenue. Il faut lui conseiller de pratiquer de l’exercice en marchant, nageant ou faisant de la bicyclette au moins 30 minutes 3 fois par semaine.
Ensuite, si nécessaire, on peut introduire une thérapeutique médica­menteuse à type de milnacipran ou duloxétine, associée si nécessaire à de la prégabaline et du tramadol. Le tout accompagné d’une prise en charge psychothérapeutique de type TCC avec hypnothérapie ou techniques méditatives et physiothérapie de type balnéothérapie ou massages myorelaxants. Ces différentes approches thérapeutiques doivent être mises en place avec l’accord du patient et être ajustées en concertation avec lui et en fonction de leurs effets.26
Il faut enfin leur conseiller une bonne hygiène de vie (sommeil, alimentation) pour diminuer les symptômes, le but du traitement étant d’améliorer la qualité de vie.26 En Allemagne, au Canada et en Israël, des recommandations ont été mises en place pour la prise en charge globale des syndromes fibromyalgiques.27

Une prise en charge intégrative

Bien que certains résultats divergent, il existe une relation entre trouble de stress post-traumatique et syndrome fibromyalgique. Il y a plus de patients atteints de trouble de stress post-traumatique dans la ­population fibromyalgique que dans la population générale, et le syndrome fibromyalgique est souvent une ­comorbidité du trouble de stress post-traumatique. Certaines études montrent que les deux entités coexistent fréquemment.27
En partie en raison de leurs parcours de vie, ces patients ont plus de troubles de l’humeur comprenant souvent de l’anxiété, de la dépression et une tendance au catastrophisme, ce qui nécessite une écoute bienveillante et une prise en charge multidisciplinaire. En effet, selon les symptômes, les patients nécessitent une prise en charge par des rhumatologues, des algologues, des psychiatres et des psychologues (parfois des neurologues) formés aux troubles somatoformes. De nombreux patients fibromyalgiques ne sont diagnostiqués qu’au bout de plusieurs années d’errance médicale et ont été traumatisés par des rencontres avec des « soignants » qui ont renforcé leurs traumatismes.
Une bonne prise en charge nécessite une concertation entre le médecin traitant et les différents spécialistes afin d’aller dans le même sens et de tenir le même discours à ces patients très ­anxieux. La prise en charge théra­peutique doit être intégrative. Il est important que la prise en charge soit adaptée à chaque patient en fonction de sa personnalité, de ses antécédents traumatiques et de son parcours de vie.
Plus la prise en charge sera précoce, plus les patients pourront retrouver leur vie sociale et professionnelle ­précédant la maladie.
Encadre
Cinq points essentiels

Le trouble du stress post-traumatique n’est pas la seule conséquence d’un traumatisme psychique.

La douleur chronique est plus fréquemment observée chez les patients exposés à des traumatismes psychiques.

Trouble du stress post-traumatique et fibromyalgie sont fortement associés.

La prise en charge est pluridisciplinaire.

Le traitement requiert le maintien de l’activité physique, une prise en charge médicamenteuse, physiothérapique et psychothérapique.

Encadre
Que dire aux patients ?

La douleur chronique est multifactorielle.

Les violences ou les traumatismes peuvent augmenter l’expression douloureuse.

La prise en charge nécessite le recours à des professionnels de la santé physique et mentale.

Il faut maintenir une activité physique avec une prise en charge médicamenteuse, physiothérapique et psychothérapique.

Résumé
Fibromyalgie et stress post-traumatique : place des psychotropes et psychothérapies
La littérature montre une fréquence élevée du trouble stress post-traumatique (TSPT) dans le syndrome fibromyalgie et des douleurs chroniques inexpliquées en tant que comorbidité des TSPT. Sur le plan thérapeutique, la prise en charge des patients doit se faire dans la bienveillance et le respect de la souffrance du patient, avec une éducation thérapeutique pour une nutrition adaptée, le maintien de l’activité physique maximale possible et une prise en charge médicamenteuse, physiothérapique et psychothérapique type thérapie comportementale et cognitive et hypnose. Une prise en charge précoce, diagnostique et thérapeutique, requiert une bonne coordination multidisciplinaire pour les patients souffrant de fibromyalgie.
Références
1. http:www.labrha.fr/2016/10/13fibromyalgie-rapport-academie-de-medecine/ janvier 2007
2. Ho-Ting-Fat L. Enquête sur la prise en charge de la fibromyalgie par les médecins généralistes, une uniformisation des pratiques est-elle possible ? Archives-ouvertes.fr Université des sciences médicales, 2017: thèse n° 135.
3. Grayston R, Czanner G, Elhad K, et al. A systematic review and meta-analysis of the prevalence of small fiber pathology in fibromyalgia : implication of a new paradigm in fibromyalgia etiopathogenesis. Semin Arthritis Rheumatism 2019;48:33-940.
4. Geoffroy PA, Amad A, Gangloff C, Thomas P. Fibromyalgie et psychiatrie : 35 ans plus tard. Quoi de neuf ? Presse Med 2012;41:455-65.
5. El-Hage W, Lamy C, Goupille P, Gaillard P, Camus V. Fibromyalgie : une maladie du traumatisme psychique ? Presse Med 2006;35:1683-9.
6. D’Aoust RF, Rossiter AG, Elliott A, Ji M, Lengacher C, Groer M. Women veterans, a population at risk for fibromyalgia: the association between Fibromyalgia, symptoms and quality of life. Military Medecine 2017;182:1827-35.
7. Avalone KM, Smith ER, Ma S, Gargan S, et al. PTSD as a mediator in the relationship between post-confusive symptoms and pain. Military Medicine 2019;184:e118-123
8. Rose S, Cottencin O, Chouraki V, et al. Importance des troubles de la personnalité et des comorbidités psychiatriques chez 30 patients atteints de fibromyalgie. Presse Med 2009;38:695-700.
9. Usui C, Hatta K, Aratani S, et al. Vulnerability to traumatic stress in fibromyalgia patients: 19 months after follow-up the great East Japan disaster. Arthritis Res Therap 2013;15:R130.
10. Arguelles LM, Afari N, Buchwald D, Clauw D, Furner S, Goldberg J. A twin study of posttraumatic stress disorder symptoms and chronic widespread pain. Pain 2006;124:150-7.
11. Albin JN, Cohen H, Eisinger M, Buskila D. Holocaust survivors: the pain behind the agony. Increased prevalence of fibromyalgia among Holocaust survivors. Clin Exp Rheumatol 2010;28:S51-S56.
12. Cohen H, Neumann L, Haiman Y, Mata MA, Press J, Buskila D. Prevalence off post-traumatic-stress disorder in fibromyalgia patients: overlapping syndromes or post traumatic fibromyalgia syndrome? Semin Arthritis Rheum 2002;32:38-50.
13. Häuser W, Galek A, Erbslöh-Möllerb, et al. Posttraumatic stress disorder in fibromyalgia syndrome: prevalence, temporal relationship between post-traumatic stress and fibromyalgia symptoms, and impact on clinical outcome. Pain 2013;154:1216-23.
14. https://fibromyalgiesos.frrdv2/: Une enquête pour aider la recherche clinique sur la fibromyalgie. 2014
15. http://nationalpainreport.com/childhood-trauma-and-pain-is-there-a-connection-8824829.html. 2014
16. Coppens E, Van Wambeke P, Morlion B, et al. Prevalence and impact of chilhood adversities and post-traumatic stress disorder in women with fibromyalgia and chronic widespread pain. Eur J Pain 2017;21:1582-90.
17. Hellou R, Haüser W, Brenner I, et al. Self-reported childhood maltreatment and traumatic events among israeli patients suffering from fibromyalgia and rheumatoid arthritis. Pain Res Manag 2017;2017:3865249.
18. Nelson S, Cunningham N, Peugh J, et al. Clinical profiles of young adults with juvenile-onset fibromyalgia with and without a history of trauma. Arthritis Care Res 2017;69:1636-43.
19. Duarte JM, Crow C, Antik A, Appiani F, Caride A. Fibromyalgia and dissociative symptoms. CNS Spectr 2019;24:605-8.
20. Conversano C, Carmassi C, Bertelloni C A, et al. Potentially traumatic events, post-traumatic stress disorder and post-traumatic stress spectrum in patients with fibromyalgia. Clin Exp Rheumatol 2019;37:S39-S43.
21. Buskila Y, Buskila D, Jacob G, Albin JN, High prevalence of fibromyalgia among Israeli school teachers. Clin Exp Rheumat 2019;116: S21-S26.
22. Atzeni F, Talotta R, Masala IF, et al. One year in review 2019 : fibromyalgia. Clin Exp Rheumat 2019;37(S116):3-10.
23. Macfarlane GJ, Kronisch C, Dean LE, et al. EULAR revised recommendations for the management of fibromyalgia. Ann Rheum Dis 2017;76:318-28.
24. Mirzaei A, Zabihiyeganeh M, Jahed S A, Khiabani E, Nojomi M, Ghaffari S. Effects of vitamin D optimization on quality of life of patients with fibromyalgia: A randomized controlled trial. Med J Islamic Republic Iran 2018;32:29.
25. Hadanny A, Bechor Y, Catalogna M, et al. Hyperbaric oxygen therapy can induce neuroplasticity and significant clinical improvement in patients suffering from fibromyalgia with a history of childhood sexual abuse-randomised control trial. FrontiersPsychology 2018;9:2495.
26. Eichenberger C, Dudler J, Marion-Veyron R, Gonthier A, Cornuz J, Favrat B. Docteur j’ai mal partout. Rev Med Suisse 2016;12 :1852-6.
27. Albin J, Fitzcharles MA, Buskila D, S hir Y, Sommer C, Häuser W. Treatment of fibromyalgia syndrome: recommendations of recent evidence-based interdisciplinary guidelines with special emphasis on complementary and alternative therapies. Evid Based Complement Altern Med 2013;2013:485272.